结直肠癌多学科综合诊治—— 规范与推广

        今年年初， 全国大肠癌 MDT 工程已在国家卫生计生委的牵头下正式启动。9 月 17 日上午， 以 “结直肠癌多学科综合诊治——规范与推广” 为主题， 第18 届 CSCO 年会之结直肠癌专场成功举办， 400 人的大会场被挤得水泄不通，许多医生坚持站着听完了长达四个小时的专场。三位大肠癌领域的知名专家也不负众望， 围绕着 MDT 的历史发展、 国内外现状、 指南规范作了精彩报告， 并分享了各自的实战经验。

袁瑛 教授

        结直肠癌肝转移的多学科诊治经验分享

        复旦大学附属中山医院的许剑民教授 分 享 了 结 直 肠 癌 肝 转 移 的 MDT 经验。肝转移一直是结直肠癌诊疗的热点与核心问题。近 20 年来， 转移性结直肠癌 的 诊 疗 取 得 了 长 足 进 步 ，5 年 生 存(OS)率由 20 世纪 90 年代的不足 10%上升到如今的超过 30%。究其原因， 除手术技术、 新型化疗、 靶向治疗药物的应用外， MDT 诊疗模式的广泛开展也起到了不可忽视的作用。

        MDT 有 着 较 为 系 统 的 组 织 结 构 。一般而言， 结直肠癌肝转移 MDT 成员应包括结直肠外科、 肝胆外科、 肿瘤内科、 放疗科、 影像科和病理科医师， 同时根据患者病情不同适当添加胸外科、 介入科、 护理部等其他扩展成员。讨论以每周一次， 每次 3 小时左右为宜， 讨论内容为 10 至 12 个病例。参与 MDT 的患者也需要经过适当筛选。对于出现了肝、 肺等局限性远处转移的Ⅳ期结直肠癌患者， 其病情复杂多变， 却仍有获得长期生存的可能。这类患者单纯依靠指南无法解决临床问题， 因而需要接受 MDT诊疗。

        2005 年初， 复旦大学附属中山医院依靠强大的综合学科优势， 在国内率先尝 试 建 立 了 结 直 肠 癌 肝 转 移 MDT 中心。该中心不仅以会议形式对住院病例进行讨论， 同时开设 MDT 门诊， 接受各专科门诊筛选推荐的病例。对于初诊即可切除的结直肠癌肝转移患者， 积极开展肝转移灶手术切除， 并提出适合中国国情的手术适应证扩展标准。传统标准为切缘>1 cm， 肝转移灶<4 个， 仅累及单叶， 无肝门淋巴结转移或肝外转移灶;而该中心提出的扩展标准仅要求完整切除病灶和肝门淋巴结/肝外转移灶， 且保留足够的残肝容量。自 2005 年应用该扩展标准起， 该中心的肝转移灶切除率从 19.2%提升至 37.1%， 同时肝转移患者的 5 年 OS 率从 43%升至 53%。目前该标准已被纳入国家卫生计生委结直肠癌诊疗规范。而对于初诊不可切除的肝转移患者， 在检测(K)RAS基因的前提下， 积极采用化疗联合靶向药物的强力治疗， 成功地将部分患者转化为可手术切除， 从而获得治愈的机会。

        中国结直肠癌 MDT 规范的制定与推广

        来自浙江大学医学院附属第二医院的袁瑛教授作了题为 “中国结直肠 癌 MDT 规 范 的 制定与推广” 的报告， 系统介绍了 MDT 的概念、由来、 价值和国内外现状， 重点讲述了中国结直 肠 癌 MDT 工 程 的 规 范 与 推 广 。 结 直 肠 癌患 者 大 多 病 情 复 杂 ， 几 乎 每 个 病 例 的 诊 治 模式 都 不 相 同 。 MDT 治 疗 模 式 可 以 使 患 者 接受 最 佳 的 个 体 化 治 疗 方 案 ， 大 大 改 善 了 患 者的生存。在我国， 结直肠癌的 MDT 治疗模式得 到 了 医疗界的广泛认同和支持， 尽管各家中心执行流程和方式各不相同。今年 3 月， 国家卫生计生委医药卫生科技发展研究中心以大肠癌为试点， 启动了全国大肠癌 MDT 工程， 成立了管理指导专家委员会， 首批确认了六家示范中 心 ， 目 的 在 于 规 范 全 国 MDT 的 行 为 ， 推 动MDT 的运用。

        MDT 的核心在于多学科的合作， 因此它的实施必然会在跨学科的层面上进行。一个完整的结直肠癌 MDT 团队主要包括负责人、 固定参加 人 员 和 学 术 秘 书 。 医 院 在 挑 选 结 直 肠 癌MDT 负责人时应首先考虑结直肠外科的科室或专业负责人， 或专病中心的负责人。在鼓励医务人员广泛参与的同时， 医院应指定科室相对 固 定 的 高 层 次 医 务 人 员 参 与 。 结 直 肠 癌MDT 团队一般要求有： 至少两名外科医生、 一名肿瘤内科医生、 一名放疗科医生、 一名放射影像科医生、 一名病理科医生、 一名姑息治疗专家 、一 名 肿 瘤 专 科 护 士 和 其 他 的 辅 助 人 员 。MDT 团队学术秘书的主要职责是和各科室联系以安排 MDT 病例的讨论， 准备相关材料， 记录和总结各方面意见， 将最终结论反馈给主管医务人员， 并跟踪患者的后续治疗情况。MDT 讨论中最后诊治方案的制定要遵循两个原则。一是循证医学原则， 即根据证据的不同级别来选择诊治方法。二是专科专家意见原则， 即尊重不同专科医生的专科意见。

        要在医院内推广和执行 MDT 需要由医院医务部门规定某一病种中必须有通过 MDT 的病例， 同时对其他由主管医生认为须经 MDT 的病例给予开放。对于结直肠癌， 建议规定以下三类患者须进行 MDT 讨论： ①结直肠癌肝转移患者; ②中低位直肠癌患者; ③主管医生认为需要MDT 诊治的患者。

        国内外实践证明， 肿瘤的 MDT 治疗模式对提高治愈率和改善生存率大有益处。目前， 全国范围内大部分医院的结直肠癌 MDT 尚处于起步阶段， 亟需发展和推广。我国六家示范中心在结直肠癌 MDT 规范化诊治方面有许多经验可供国内同行借鉴， 此次 MDT 工程的启动能在全国范围内起到巨大的推动作用， 并给其他恶性肿瘤的 MDT 起到借鉴作用。

        大肠癌多学科综合治疗现状与展望

        来自浙江大学医学院附属第二医院、 全国大肠癌 MDT 工程的专家组组长张苏展教授， 宏观地介绍了大肠癌 MDT 的现状与展望、 MDT 工程的实施计划和细则。

        MDT 以循证医学为基础， 以指南和高质量临床研究为主要依据， 兼顾专家经验; 它不仅是一种全程持续性的诊疗方式; 而且由于患者与家属共同参与讨论， 因此更具人文关怀。同时， 随着精准医疗的开展， MDT 也需要调整， 以更好地适应精准医疗的要求。

        良好的 MDT 可以涵盖整个疾病的评估、 各阶段的治疗以及各种治疗之间的衔接。MDT诊治模式的关键点在于： 它的评估和治疗应该是预先计划和规划的， 而不是由专科医师在感到有需求以后再发起的。这样就可以避免由于专科医师对其他专科知识的更新不足带来的局限性，也有机会让每个有需要的患者在肿瘤治疗开始前就能获得全面周到的医疗照护。此种综合治疗模式对患者的益处是显而易见的， 如可以大大缩短从诊断到治疗的时间、 患者不需要奔波于各个科室之间、 不需要自己选择治疗方案、 并可以用最短的时间获得最佳的个体化治疗方案等。对于医生而言， MDT 模式可以使不同专科的医生能在同一时间看到所有的病例资料， 通过讨论， 根据指南和治疗原则， 做出适合具体患者的最佳个体化方案、 还可以促进不同学科间交流和加强团队凝聚力、 提高医疗质量和医疗安全、 有利于临床研究和基础研究的开展、 更是有助于青年医生的培养、 提高业务能力等。

        国家卫生计生委医药卫生科技发展研究中心牵头成立的 “全国大肠癌多学科综合治疗先进技术示范推广工程” 专家委员会， 已经建立了MDT 相关的制度和操作指南。张教授对指南做了详细解读， 也提出了实行 MDT 可能会遇到的困难和阻力。MDT 的实施强调的是多学科的合作， 这与目前大多数医院目前执行的划小核算单位的成本核算方法有一定的矛盾之处。要使 MDT 模式得以顺利实施， 医院应予以特殊的资源支持， 在空间、 资金和人员等方面予以保证。

        专家委员会建议结直肠癌 MDT 推广医院应达到下列要求： ①空间资源， 要有固定的空间开展 MDT 讨论， 地点应尽量靠近医疗场所， 使医务人员能方便地参加;MDT 场所应配有必要的设备以展示患者的各种相关材料。②经费资源， MDT 的施行对经费的要求并不很高， 但是在施行的过程中还是需要医院予以一定的支持，如相关设备的投入， 讨论材料的准备等等; 尤其目前， 我国大部分医院 MDT 的实施还是与科室的设置相分离的， 因此医院最好能对规范执行MDT 的团队予以单独资金支持， 给予合适数量的运行经费投入。③人力资源， 设立相对固定的秘书岗位， 可由本学科的主治医师或高年资住院医师担任， 或由医院配备一名专职 MDT 学术秘书 ，并 由 各 MDT 团 队 负 责 人 予 以 考 核 。 ④MDT 的考核， 医院要保证和促进 MDT 的顺利发展， 除了在各方面的资源上予以适当的支持以外， 还应该对 MDT 的施行加以考核; 医院考核的指标可以包括计划履行年、 MDT 实施患者数/比例、 MDT 医疗行为符合率等; 医院应根据考核指标来对不同 MDT 团队进行奖励或惩戒。

        结直肠癌 MDT 现场展示

        在经过了历史回顾、 现状分析、 规范解读之后， 本专场进入了最热烈、 最为激动人心的环节。来自四家示范中心——浙江大学医学院附属第二医院、 北京大学肿瘤医院、 复旦大学肿瘤医院和中山大学肿瘤防治中心的 MDT 团队分别利用四个病例进行了现场实战演示。团队成员们一如平常的讨论、 争论、 协商， 用简明扼要的语言表达出自己的意见， 让与会观众亲身经历了 MDT 的流程，感受了 MDT带来的学术碰撞， 把经验和体会带回各自的中心， 以便将来更好地开展MDT。

        结语

        肿瘤多学科综合诊治的模式已经被广大医生接受并认可， 给患者也带来了实实在在的获益， 在国内推广势在必行。但是， 如何规范地开展， 如何把有限的医疗资源最大化， 如何结合各单位各自的情况去开展是需要认真思考的。全国大肠癌 MDT 工程的启动为致力于结直肠癌的同道提供了一个公共平台， 希望通过以点带面的方式， 让大家能分享成熟中心的经验。首批的六家示范中心也承诺对外开放， 随时接受全国同道的参观和交流。