2015 CSCO胰腺癌专场荟萃

王理伟 教授

       胰腺癌综合诊治全程管理

        上海交通大学附属第一人民医院王理伟教授首先介绍了胰腺癌全程管理的概念。王教授指出目前中国胰腺癌诊治存在的问题有以下几方面： 早诊率低、 错诊率高; 手术中心水平不均、 操作不规范; 药物治疗轻循证重经验; 对于综合治疗而言， 意识已有， 但常规进行很少。这些问题导致患者生存时间短， 生活质量较差。王教授建议胰腺癌患者的治疗须根据肿瘤分子生物学特征、 病理类型、 临床分期等， 结合患者的体 能 状 况 进 行 全 面 评 估 ， 评 估 应 包 括PS 评分、 疼痛控制、 营养状态、 胆道通畅等四个方面。然后， 根据评估结果为患者制定个体化的、 精准的综合治疗方案。王教授同时强调胰腺癌患者生存期延长非常有限， 突破 “瓶颈” 的希望在于深入研究和全面理解胰腺癌发生、 发展、 侵袭和转移的机制。通过开展多层次组学研究， 提高胰腺癌早期诊断率，开发新治疗靶点和新药物， 才能提高患者疗效和生存期。王教授指出在今后的工作中， 须突破传统治疗思维， 重视微环境和免疫调节治疗， 尤其要特别关注患者体能状况， 基于疾病的分子分型进行分期， 精准地选择药物治疗， 联合适当的局部治疗， 从而达到延长患者生存期和提高患者生活质量的目的。

        影像学诊断——胰腺肿瘤读片技巧

        第二军医大学附属长征医院王俭教授在会上分享了他的胰腺肿瘤读片技巧。他表示 “胰腺肿块” 涉及的病种繁多， 从病种看， 绝大多数为解剖变异、炎性、 良性或低度恶性病变， 经过数十年的研究， 多数病变的病理-影像规律已逐步揭示。尤其近几年来， 随着高端CT、 磁共振成像(MRI)的广泛应用， 自身免疫性胰腺炎(AIP)、 实性假乳头状瘤(SPTP)、 胰腺导管内分泌黏液性肿瘤(IPMT)、 胰 腺 内 分 泌 肿 瘤 等 良 性 或 交界性病变的经验积累， 仅凭其影像学特征， 多数患者术前确诊已不是难事。但由于相关知识过于生僻， 对这些知识的认识目前尚限于胰腺专家。王俭教授表示， 胰腺肿瘤读片可以巧记八点， 即“ 先 定 有 没 有 ， 再 判 胰 内 外 ， 直 接 间 接征， 胰外细胞瞧， 演变勤对照、 代谢作参考、 识别胰腺炎、 慎重下诊断”。

        胰腺肿瘤外科治疗规范及进展

        复旦大学附属华山医院傅德良教授指出外科手术要追求胰腺肿瘤的完全(R0)切 除 ， 以 实 现 延 长 患 者 生 存 或治愈疾病为目的。手术切除是胰腺癌治疗最有效的手段， 联合血管切除手术的患者死亡率及并发症没有显著增加， 并可获得较长的生存期。可部分切除的胰腺癌患者可能从新辅助放化疗中获益。联合静脉切除如能达到 R0 切除 ， 则 患 者 的 预 后 与 静 脉 未 受 累 及 的 患 者 相当， 建议手术; 而联合动脉切除不能改善患者的预后， 不建议手术。手术探查时如发现胰腺肿瘤无法切除， 应予活检取得病理证据。姑息手术目的仅限于改善患者生活质量。傅教授同时指出单纯胰腺癌手术技术的改进作用有限， 胰腺癌治疗策略应由外科单纯手术向多学科综合诊治演进。

        胰腺癌细胞毒药物治疗的研究与进展

        中山大学肿瘤防治中心李宇红教授介绍了胰腺癌化疗的发展历程， 指出近年来胰腺癌化疗 虽 有 长 足 的 进 步 ， 但 仍 未 取 得 突 破 性 的 进展。通过联合化疗方案剂量调整， 患者的不良反应已有所减少， 但疗效是否相当仍须进一步证实。进一步寻找疗效预测指标， 可能对提高化疗的疗效有所帮助。例如， 同源重组修复基因缺陷(如 BRCA 突变)的胰腺癌患者对铂类药物化疗敏感， 但其他疗效预测指标仍需要进一步证实。而新型细胞毒化疗药物的开发(纳米脂 质 体 包 裹 伊 立 替 康 、 TH-302)也 有 应 用 前景。对于边缘可切除胰腺癌患者， 新辅助化疗的应用值得关注和尝试。

        胰腺癌放疗进展及操作规范

        空军总医院夏廷毅教授希望从事胰腺癌的医务工作者能打开思路， 转变观念， 重新认识现代放疗在胰腺癌中的地位。他发现， 对于少数相对早期的胰腺癌患者， 由于高龄或内科疾病无法接受手术， 通过高剂量放疗能使这类患者获得长期生存的改善。进一步研究提示， 放疗控制胰腺癌的关键在于提高有效的生物有效剂量(BED)。对于局限性的胰腺癌， 可采用周围正常组织在 50 Gy~60 Gy 的可耐受剂量， 而对肿瘤细胞使用 70 Gy~80 Gy 的高量照射的现代放疗技术(如体部γ-刀、 调强放疗等)， 通过此治疗策略， 根治肿瘤并非不可能。近年来国内一系列研究结果显示， 放疗对胰腺癌的局部控 制 率 可 高 达 72%~88%， 不 能 手 术 的 局 限 期(Ⅰ~Ⅱ期)胰腺癌患者的 1 年、 2 年、 5 年生存率分别为 55%~89%、 31%~59%和 11%~18%， 局部晚期(Ⅲ期)胰腺癌患者的 1 年、 2 年生存率分别为 28%~61%和 11%~14%。 这 些 研 究 表 明 ， 现代放疗具有明显的局部治疗优势， 对局限期胰腺癌患者采用放疗可使其获得长期生存机会，有类似手术治疗的疗效， 而局部晚期胰腺癌需要接受局部治疗联合全身治疗。夏教授同时强调放疗要严格掌握适应证及执行严格的操作规范。现在放疗在胰腺癌治疗中的价值日益显现， 但固有的思维方式使人们仍着眼于传统治疗手段， 很少关注新技术进展对胰腺癌产生的影响和对疗效改善的可能性。夏教授期待多学科协作(MDT)的深入人心能带来胰腺癌治疗模式的调整， 从而让学科间更好地分工协作， 实现疗效提高的共同目标。

        胰腺癌靶向治疗的现状与难点

        上海交通大学医学院附属瑞金医院张俊教授指出， 胰腺癌靶向治疗作用有限， 吉西他滨联合厄洛替尼治疗后患者生存期延长有限， 临床获益少; 而吉西他滨联合贝伐珠单抗、 索拉非尼、 西妥昔单抗均未显示患者有进一步获益。联合尼妥珠单抗在 KRAS 野生型患者的治疗中获得了显著的生存获益， 患者的生存期由 5.67个月延长至 12.37 个月。对于胰腺肿瘤微环境的调节， 如阻断促炎细胞因子介导的信号传导(Ruxolitinib)和聚乙二醇化重组人透明质酸酶(PEGPH20)在 特 定 人 群 中 的 治 疗 也 取 得 了 一定的疗效， 进一步的临床研究正在开展中。同时 ， 免 疫 治 疗 值 得 我 们 期 待 ， 无 论 是 CRS-207和 GVAX Pancreas 免疫组合疗法还是嵌合抗原受 体 修 饰 的 T 细 胞(CAR-T)均 取 得 了 一 定 的疗效。

        进展期胰腺癌国内新研究

        中国人民解放军 307 医院徐建明教授介绍了 “以吉西他滨为对照评价替吉奥胶囊单药一线治疗晚期胰腺癌的疗效和安全性的多中心随机开放平行对照研究”。这项研究是一项随机对照、 头对头设计、 非劣效性的临床试验。虽然得出来的研究结果显示， 替吉奥组和吉西他滨组之间没有统计学意义， 但考虑到当初研究设计的样本量不大， 且从整体生存期的总趋势来看， 两组其实是非常接近的。出于之前对样本量的考虑并不是从统计学的角度出发， 而该研究结果与替吉奥的原研国家日本的 GEST 研究很相似， 结果还是证明了替吉奥对中国晚期胰腺癌患者的疗效。并且， 替吉奥组安全性总体好于吉西他滨组， 尤其是在导致减量的不良事件发生率方面， ≥3 级的不良事件发生率特别是≥3 级的中性粒细胞减少发生率替吉奥组均更少。徐教授指出替吉奥对中国晚期胰腺癌患者有良好的疗效和安全性， 并且口服方便， 具有临床推广价值。