宫颈癌是女性生殖道最常见的恶性肿瘤，全球每年大约有53万新发病例，其中我国约为13万，占24%。就宫颈癌传统的治疗方式而言，无论是根治性子宫切除术或是根治性放化疗，均无法在治疗肿瘤的同时保留患者的生育功能。随着发病的年轻化以及现代社会生育年龄推迟，浸润性宫颈癌患者中未完成生育的比例逐年上升，越来越多的年轻宫颈癌患者在接受肿瘤治疗的同时有强烈的保留生育功能的愿望，下述病例介绍中的患者即是典型代表。随着将来我国一个家庭两个孩子政策的实施，生育需求将会越来越多。

        根治性宫颈切除术是一种新颖的术式，可以在切除宫颈及原发灶肿瘤的同时，保留子宫体和附件，通过将子宫体与阴道吻合达到治愈肿瘤并保留生育功能的目的。目前主要有两种保留生育功能的根治性宫颈切除术：阴式根治性宫颈切除术(vaginalradicaltrachelectomy，VRT)和腹式根治性宫颈切除术(abdominalradicaltrachelectomy，ART)。复旦大学附属肿瘤医院自2004年起开展首例ART，迄今已实施300余例，成为世界上实施该手术最多的医院，下文将结合病例阐述我们的临床经验，与大家分享ART的细节处理。

        典型病例

        患者，女，32岁，2013年12月因“接触性阴道出血1个月”就诊。患者未婚未育，有性生活史，曾人工流产两次。

        妇科检查：宫颈见直径约3cm菜花样肿瘤。宫颈活检病理：鳞状细胞癌。诊断：宫颈鳞状细胞癌ⅠB1期。患者有强烈保留生育功能的要求，术前磁共振成像(MRI)等各项检查排除手术禁忌后，行ART+盆腔淋巴结清扫术。术后病理：(宫颈)角化性鳞状细胞癌，大小2.9cm×2.6cm×1.0cm，浸润宫颈纤维肌壁约1/2;脉管内癌栓;宫颈切缘未见癌累及;左、右宫旁及阴道切缘均未见癌累及;左盆腔(0/4)、右盆腔(0/6)、左髂总(0/5)、右髂总(0/4)淋巴结均未见癌转移;子宫平滑肌瘤，大小0.7cm×0.6cm×0.5cm。患者术后接受4个疗程紫杉醇/卡铂方案化疗。随访至今，患者无瘤生存。

        如何选择合适的宫颈癌患者实施ART?

        宫颈癌保育手术的鼻祖――法国医生达尔让(Dargent)不赞同在肿瘤直径超过2cm的患者中实施保育手术，原因是，据其自身经验，这类患者接受VRT时复发率显著上升。Dargent的经验来源于VRT，而ART切除的宫旁组织较VRT更广，其根治程度与PiverⅢ型根治性子宫切除术(abdominalradicalhysterectomy，ARH)等同。我们对36例ART的患者和90例ARH的患者的切除标本进行比较，切除标本的双侧宫旁组织平均长度在ART组分别为49.45mm和46.42mm，在ARH组分别为42.87mm和45.14mm，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。可见ART的宫旁根治范围与ARH等同。

        有研究者指出，保留生育功能的手术若采用ART，则可适用于肿瘤较大的患者。随着ART经验的积累，来自欧洲、中国及美国3国研究者分别开展了较大系列的ART研究，3项研究共纳入136例肿瘤大于2cm的宫颈癌患者，95例(69.8%)成功保留了生育功能，4例(4.2%)复发，5年生存率达97.89%，这一结果等同、甚至优于传统根治性子宫切除术，证实了ART可安全应用于肿瘤大于2cm的患者。

        基于以上研究结果，《美国国立综合癌症网络(NCCN)宫颈癌诊疗指南(2015年第1版)》将早期宫颈癌保留生育功能的指征放宽至ⅠB1期并且肿瘤大小不超过4cm的患者：如果肿瘤最大径小于2cm，可选择VRT;当肿瘤大小达到2～4cm，从安全性考虑，推荐行ART。就此而言，我们提出的ART适应证的“复旦标准”得到了世界同行的认可，包括：①患者有强烈生育要求;②无不孕症病史;③浸润性宫颈癌，国际妇产科联盟(FIGO)分期为ⅠA2～ⅠB1期或ⅠA1期伴有淋巴脉管侵犯;④肿瘤最大径不大于4cm;⑤年龄不大于45岁;⑥无区域淋巴结转移;⑦鳞癌、腺鳞癌或腺癌(除外某些恶性程度高的病理类型，例如，神经内分泌癌);⑧适用于阴道解剖结构改变[例如，多次宫颈环形电切术(LEEP)术后]的患者，以及一些特殊病例(例如，不具备阴道手术条件的幼女)。

        ART手术的关键步骤

        除了上述较高的肿瘤安全性外，ART是基于ARH的技术发展，无须腔镜设备和腔镜技术培训，主要有3个步骤：盆腔淋巴结切除、根治性宫颈切除和宫颈阴道吻合。

        全面探查腹腔，系统地进行盆腔淋巴结清扫术。切除的淋巴结标本(从髂总到旋髂静脉以及闭孔处的所有盆腔淋巴结)送术中冰冻病理检查。如回报淋巴结转移，则放弃ART，改行ARH。如盆腔淋巴结没有转移，则继续ART。打开膀胱侧窝和直肠侧窝。游离输尿管，用皮筋牵拉将之从阔韧带中平面游离至主韧带水平。辨认子宫动脉从髂内动脉的起始部，结扎并切断。辨认子宫动脉下方的输尿管，向侧方牵拉输尿管皮筋以方便宫旁组织的切除(以上步骤与ARH相同)。将输尿管游离至膀胱水平，切开宫颈膀胱韧带前后叶。做阴道环形切口离断宫颈和阴道。然后将宫颈、宫旁组织以及上端阴道与子宫体离断。患者术中切除的宫颈标本送冰冻病理检查，一般须保证上端切缘距离肿瘤至少1cm。不可吸收缝线环形缝扎于子宫体下段的浆膜下，向宫腔内置入带尾丝防粘连环(该步骤取决于术者习惯)，2-0可吸收缝线缝合阴道残端和子宫体下段。

        ■链接

        我们与病理科同道一起发明了可视定位横断面取材法的冰冻病理取材法。

        ART术中是否需要保留子宫动脉?

        患者肿瘤若较大，则腹式根治性宫颈切除术(ART)为达到1cm的安全切缘而往往无法保留子宫动脉。那么结扎切断子宫动脉会否影响术后的子宫血供及生理功能呢?复旦大学附属肿瘤医院对ART术后子宫血供模式进行了研究。26例患者(16例保留子宫动脉，10例未保留子宫动脉)在ART术后3个月行CT血管造影(CTA)检查，经三维重建后得到ART术后子宫的血供分布图，血供类型分为3种(图2)。分析这26例患者的生育结果后发现，子宫动脉参与供血并未表现更高妊娠率或生育率，提示保留子宫动脉的价值并不如预期中重要，从而对ART手术不保留子宫动脉提供了理论依据。

图2 CTA三维重建的ART术后子宫血供分布图（A双侧卵巢动脉供血是最主要供血方式；B子宫动脉与卵巢动脉混合供血；C子宫动脉供血

        ART术后发现危险因素如何处理?如何随访?

        ART术后最终病理提示淋巴结转移的患者建议接受辅助放疗及以铂类为主的同期化疗。术后病理提示有深肌层侵犯或淋巴脉管浸润的患者建议接受3个疗程的以铂类为主的化疗。术后病理提示同时有淋巴脉管浸润和深肌层侵犯，则建议行4～6个疗程以铂类为主的化疗。

        结合我们十余年的随访经验，建议ART术后的随访模式包括：①术后两年内每3个月随访1次，之后3年每6个月1次，5年后每年1次随访;②如患者肿瘤最大径超过2cm，3个月间隔的密切随访应延续到术后3年;③随访内容以症状询问和妇科检查为主，至少每年1次细胞学检查、人乳头状瘤病毒(HPV)以及肿瘤标志物检测，在出现临床异常征象时予以影像学检查及病理活检证实。