病例简介

        患者男性，27岁。便次增多、便血6个月。2014年1月6日初诊，完善各项检查。癌胚抗原(CEA)0.83ng/ml;总胆红素(T-Bil)8.7μmol/L。肠镜(2014年1月9日，图1)：直肠癌距肛缘5cm，大小4.5cm，活检为腺癌，Ⅱ级;KRAS野生型。距肛缘4~12cm处可见多发息肉，大小0.5~1.5cm，活检为腺瘤。肺CT(2014年1月10日)：未见明显异常。肝磁共振成像(MRI)(2014年1月17日，图2)：可见3处占位，分别为6cm×5cm、2cm×3cm、9cm×7cm。盆腔MRI(2014年1月17日，图3)：直肠癌征象，淋巴结(LN)(+)，直肠系膜筋膜(MRF)(-)。

        讨论议题：初始治疗策略。

        各方观点●初次讨论

        朱骥(复旦大学附属肿瘤医院)：原发灶局部晚期并伴有明显的局部症状，转移灶当前不可切，对于这类患者，首先要确定治疗目标――根治或姑息。这例患者只有27岁，3枚较大肝转移，其他部位没有转移，应该还是以根治为目标。先进行新辅助治疗争取转化，化疗是必须的，问题是加不加放疗(RT)。

        议题引申一：放疗?不放疗?

        朱骥(复旦大学附属肿瘤医院复旦大学附属肿瘤医院) ：对于这例患者，我们可能会进行放化疗，RT同期联合奥沙利铂加或不加靶向药物，在局部减症的同时对转移灶控制争取转化。但这种方案争议比较大，像目前局部晚期患者的新辅助化疗或诱导化疗，对于一部分敏感患者可以避免RT，而这部分患者的异质性又很大，所以很难用一种模式“打天下”，还是要结合自身的经验来判断。如果MRF(+)，相信争议会小很多。

        靶向药物的选择，转移为主时我曾使用西妥昔单抗，局部为主时用贝伐珠单抗，总体很安全。从目前靶向联合RT来看，西妥昔单抗联合RT的病理完全缓解(pCR)不理想，即使是其中的KRAS突变亚组也不理想;从个人经验来看，有限的几例患者虽然没有达到pCR，但肿瘤退缩还不错。所以，如果转移灶比较严重，还是需要考虑全身控制，争取完全有效率，选择西妥昔单抗加长程RT和联合化疗，原发灶退缩会更理想，同时也对转移灶有控制。

        张玉松(苏州大学附属第二医院苏州大学附属第二医院)：这个病例首先明确是要转化治疗，所以化疗加靶向治疗是没有争议的;靶向药物倾向首选西妥昔单抗(RAS野生型)，因为其早期肿瘤退缩(ETS)和缓解深度(DpR)比较好。我通常不会加放疗，原因在于转化治疗的目的是不可手术变为可手术，而不是局部根治，在没有足够证据支持局部pCR可转换为总生存(OS)的情况下，没必要加RT，因为需要考虑相应毒性增加的问题;若化疗加靶向治疗2~3个月后局部肿瘤退缩不好或患者已经有梗阻等局部症状，还是要考虑增加RT。

        刘振洋(湖南省肿瘤医院湖南省肿瘤医院)：个人认为，先全身化疗联合靶向治疗，如果符合条件，靶向治疗优选西妥昔单抗，2~3个月后评定治疗效果。若原发灶和肝转移灶都退缩良好，肝转移灶达到可切标准，则考虑直接手术;若肝转移退缩良好，原发灶退缩不良，则考虑原发灶加用RT;若肝转移灶退缩不良，不论原发灶退缩良好或不良，皆继续化疗，寻求转化或转为姑息策略。

        鞠海星(浙江省肿瘤医院浙江省肿瘤医院)：若条件许可，个人倾向于先化疗联合靶向治疗，部分对原发灶也有效，可以不必加RT。如果转化治疗不成功成为姑息治疗，原发灶没有出血、梗阻等症状，可以暂不处理，进行后线化疗。

        议题引申二：长程?短程?

        朱骥(复旦大学附属肿瘤医院复旦大学附属肿瘤医院)：我个人更倾向长程，一是转化治疗失败时有更多的机会避免经腹会阴直肠切除(APR)手术，二是放疗技术和靶区的优化使高强度治疗的毒性反应在中青年患者中完全可耐受。

        刘鲁迎(浙江省肿瘤医院浙江省肿瘤医院)：若这例患者没有肝转移，短程与长程RT都可以，因为局部控制率和保肛率都差不多，毒副反应也都能耐受。但对于肝转移病例，局部控制与转移都得权衡。这个病例的重点还是在肝脏，对局部可切除病灶或选择短程RT更合适，同步放化疗的化疗剂量不足，对转移灶可能控制不够。吴斌(北京协和医院)：化疗加靶向药物转化治疗后，术前可以短程RT。

        补充资料及讨论

        陈功(中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心)：与欧洲专家讨论时，他们提出5×5RT后马上开始化疗+表皮生长因子受体(EGFR)抗体(靶向)治疗。我个人完全赞成这个方案，一来不会影响全身化疗的剂量和时间;二来该患者是T3b，基线MRF(-)，也就是可以达到环周切缘(CRM)(-)，因此，5×5RT是适合的。

        由于我们中心一直没有开展5×5RT，且担心同步放化疗毒性太大，影响转化效果，因此大家主张单纯化疗。化疗方案为mFOLFOX6(奥沙利铂、氟尿嘧啶、四氢叶酸)+西妥昔单抗，化疗6周期，末次化疗时间2014年5月4日。复查情况如下(图4)，疗效评价为疾病稳定(SD)。

        讨论：下一步策略。

        吴斌(北京协和医院北京协和医院)：个人考虑，手术可分两期，一期手术切原发灶和左肝转移灶，二期再切右肝转移灶，便于剩余左肝代偿。这例患者主要在于肝转移是否能转化切除，既往有这种双叶肝转移患者一期不能同时切除而分两期切的报道。本例CRM可达阴性，短程RT加强局部控制。

        病例随访

        陈功(中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心)：患者化疗后MRI提示肝转移灶较前明显减少，存在手术切除指征，故于2014年5月23日行“腹腔镜辅助直肠癌前切除术+回肠末端造瘘+开腹肝转移灶切除术”，手术顺利，术中完整切除肝转移灶及直肠病灶，术后恢复良好出院。术后病理示：中低分化腺癌，侵及浆膜层，累及神经，肝占位符合肠癌肝转移伴治疗后反应，淋巴结(0/11)。术后标本检测KRAS为突变型。

        本例术后治疗最大的争议在于是否继续靶向治疗，讨论时建议FOLFOX方案化疗;由于患者年轻，初始肿瘤负荷大，术前治疗疗效好，家属及患者治疗意愿强烈，遵循新辅助治疗原则，可以考虑继续原方案。因此患者继续完成原方案治疗，术前术后一共12周期，末次化疗时间为2014年9月16日。2014年10月3日行造瘘还纳。2015年4月复查，患者情况良好，未见复发征象。