病例回顾

患儿男，一岁三个月，12kg,因左侧腹股沟斜疝在全身麻醉下行左侧疝囊高扎术。全麻用药情况如下：入室后静脉注射阿托品0.1mg，咪达唑仑1mg，依托咪酯脂肪乳4mg，舒芬太尼2.5ug，面罩吸入七氟烷浓度值7%，氧流量5L/min，三分钟后顺利插入面罩，仰卧位手术，术中吸入2%七氟烷，瑞芬太尼0.25ug/kg/min静脉泵入。在扎住疝囊后停维持药，手术顺利，历时约10min，术后约十分钟呼吸恢复，生命体征稳定拔除喉罩，送麻醉恢复室继续吸氧观察。

约30min患儿有体动，护士抱起患儿准备移至推车出室，突然见患儿口唇紫绀，氧饱和度迅速下降，从99降至25，时间不到一分钟，同时伴随心率也快速降至100以下，我马上呼叫同事支援，同时立刻面罩加压手控呼吸囊給氧，让护士准备抢救药物和设备。主任很快赶到，立即行气管插管，接纯氧，听诊无心音，立刻静推肾上腺素，地塞米松，阿托品等，同时我进行胸外心脏按压，约五分钟后心跳恢复，饱和度也恢复正常，请心内科会诊，听诊，做心电图，问病史，均无异常。近半小时后患儿清醒烦躁，遂拔管观察后送回病房。当晚夜班随访，患儿生命体征稳定，精神和行为正常，家属未诉不适。

讨论

一般造成围术期心跳骤停有以下原因：麻醉处置困难及失误，药物的相互作用，手术的不良刺激等。澳大利亚不良事件监测(AIMS)结果显示麻醉技术占25%，药物占25%，术前疾病，外科疾病占64%，未知因素占11%。在小儿麻醉心跳骤停原因中呼吸因素占56%，主要是喉痉挛，在心脏停搏前有口唇发绀，氧饱和度下降，心动过缓等表现，此例即有这种可能。其次是心血管因素占33%，药物因素占11%，此例中也不排除有阿片类药物残留导致呼吸抑制的可能，同时因体位变动导致呼吸道梗阻也不能排除。以前曾遇到一例县医院转到ICU会诊患儿，情况与上面类似，麻醉医生自述使用的是芬太尼诱导，术后疏于观察致使患儿缺氧，神志淡漠，肌张力高，一直未能恢复。

小儿麻醉有其特殊性，生理解剖发育与成人有很大不同，对缺氧耐受差，不同年龄段药物代谢也有很大不同，病情变化极快且危重，总之在临床麻醉中必须时刻小心及时处理，大多数的小儿心跳骤停都是可以抢救过来的，主要取决于你的认真观察和技术水平。

　　在这个国际评估者盲的随机对照、等效性试验中，研究人员招募了妊娠超过26孕周且60孕周以下出生的婴儿，并且这些婴儿进行过腹股沟疝修补术，这些婴儿来自于澳大利亚、意大利、美国、英国、加拿大、荷兰和新西兰的28家医院。

　　这些婴儿被随机分配（1：1），以接受清醒的局部麻醉或七氟烷基全身麻醉。基于网络的随机化的两个或四个块完成，并在出生地点和孕龄进行分层。如果他们存在神经损伤危险因素，则这些婴儿被排除在外。

　　该研究的主要成果将是在5岁时韦氏学龄前儿童智力测验量表第三版（WPPSI-III）全量程智商得分。次要结果是在2岁时评估的贝利婴幼儿发展量表III复合认知得分。该分析是根据每一个协议调整了出生时的胎龄。平均五分（1/3 SD）的差异预定义为临床等效界。

　　在2007年2月9日和2013年1月31日之间，363名婴儿接受清醒局部麻醉，359名婴儿接受全身麻醉。清醒局部麻醉的238名婴儿的结果数据可用，全身麻醉组的294名婴儿的结果数据可用。

　　在按照每协议的分析中，清醒局部麻醉组的认知综合得分（平均[SD]）为98.6（14.2），全身麻醉组为98.2（14.7）。组间平均值是相等的（清醒局部麻醉减去全身麻醉为0.169，95％Cl为2.30 2.64）。全身麻醉组的中位时间为54分钟。

　　对于这个次要的结果，研究人员没有发现任何证据表明与局部麻醉相比，在婴儿期只需不到1小时的七氟烷麻醉会增加2岁时不良神经发育结局的风险。

近日，美国食品药品管理局(FDA)警告，3岁以下婴幼儿和孕后期妊娠女性重复或长时间应用全身麻醉和镇静药物，或有损幼儿或胎儿大脑发育。

FDA指出，同之前动物实验结果类似，人体研究也表明，单剂量、相对短时间应用全身麻醉和镇静药物，不会对婴幼儿之后学习或行为产生不良影响。

但使用超出3小时，有动物实验显示会导致幼年动物大脑神经细胞损失，并由此影响未来学习或行为能力。而当前一些人体研究也支持这些动物实验结果，特别是反复或延长全身麻醉和镇静药物暴露时，不过尚不清楚对学习和行为的影响。

为了让公众知晓这一潜在风险，FDA要求在相关全麻与镇静药物标签中添加警告信息。并表示，将持续对这些药物在婴幼儿及妊娠女性中的使用情况进行监测。

但是，在必要的婴幼儿和妊娠女性需要接受手术等情况下，还是需要应用这些药物的。FDA要求临床医生要权衡其中利弊，尤其是手术时间超出3小时或需多次手术者，同时要与患者本人，监护人等就此进行沟通。

虽然从1999年首例动物实验揭示全麻和镇静药物这种不良反应开始，FDA就开始关注和调查这一问题，但目前仍需更多的研究去提供这些药物的安全性。

为此，FDA急迫要求医务人员、患者以及患儿监护人能够及时报告有关麻醉和镇静药物的不良反应。

全身麻醉下小儿牙病治疗的需求日益增长，这是因为全身麻醉能够很好解决低龄、智力障碍、牙科恐惧等不配合小儿的 治疗问题，是小儿牙科治疗的重要手段。全身麻醉可以让小儿在手术中没有痛觉，而且对这段手术过程没有记忆。不仅可以让手术顺利进行，对孩子的身心也是一种保护。 然而，许多家长对全麻感到畏惧，主要是担心全身麻醉会不会对孩子的大脑产生影响，是否影响智力、记忆力等，其实这种担心是不必要的。目前，全世界还没有机构以及资料表明在正规麻醉操作下孩子会变笨。 麻醉医生在手术开始时，通过药物调节，使孩子迅速进入一种“无痛的深睡状态”，但同时又要保证孩子在手术过程中没有痛觉，呼吸平稳，血压稳定，肌肉放松。手术过程中麻醉医生会全程观察孩子的呼吸，心跳，血压。手术结束时，又慢慢将孩子从“深睡状态”中唤醒。由于孩子的各个器官发育还不完善，身体代偿功能较成人差一些，所以小儿麻醉确实要比成人麻醉的风险性要高。但专业的小儿麻醉医生会认真选择好适应症和掌握好药物剂量，手术中会仔细观察患儿的生命体征。有专业小儿麻醉医生的“保驾护航”，小儿全身麻醉还是很安全的，更不会影响到智力或者其他远期预后。 另外，爸爸妈妈们也要了解一些小儿麻醉术前、术后的注意事项，这样可以更好的配合医生的治疗，让您的孩子更安全、更舒适的度过这一非常时期。 小儿麻醉术前注意事项： 1、禁食禁饮时间：每个孩子都是家长的“心肝宝贝”，许多家长心疼孩子，会偷偷给孩子喝点水，吃点东西。但其实这是很危险的。麻醉状态下如果孩子胃里面有食物，会从胃里返流到 里，再呛到气管里，导致呼吸道堵塞，引起缺氧。其实，每个孩子术中都会输液，并不会因为禁食禁饮导致身体虚弱。所以，为了孩子的安全，请您遵守禁食禁饮时间。一般来说，新生儿术前禁食2-4h；1-6月宝宝禁食4h，6-36月宝宝禁食6h；＞36月宝宝禁食6-8h。 2、防止感冒：如果孩子在手术前有感冒，发烧，流涕，或胸片显示有肺炎，一定要告诉您的麻醉医生，可能要延期手术。因为这些情况会增加气道反应性，大大增加麻醉风险，术中容易出现喉痉挛、支气管痉挛等呼吸困难症状，对您的孩子生命安全造成威胁。 3、麻醉术前访视：请重视麻醉医生的手术前访视，全面告诉麻醉医生您孩子的既往病史，包括有无过敏史，哮喘史，家族史，外伤史，肝炎史，用药史，是否是自闭症等等。麻醉医生只有在清楚了解孩子既往病史、身体状况，再结合体格检查等才能做出麻醉安全性评估，并计划好最适合您孩子的个性化麻醉方法和麻醉药物，减少意外发生的机会。 4、麻醉前应注重的细节： （1）入手术室前，请给孩子换好手术服。 （2）请去掉宝宝身上携带的一切附属物品，比如手镯，玉佩等等。 （3）女孩长发请扎成两个小辫在两边。中间一个马尾辫术中孩子平躺会不舒服。头发上不要带发卡。女孩不要涂指甲油，会影响生命体征监测。 （4）如果孩子正处于换牙期或牙齿松动，请提早告知麻醉医生，松动太厉害术中会帮孩子取下来，以免术中落入食道或者气管。 （5）孩子手腕或脚腕的“腕带标识”请保持跟孩子名字一致，不要弄丢。 小儿麻醉术后注意事项： 1、术后体位：术后宝宝尽量侧卧，不要垫枕头。头稍后仰，这样可以保持呼吸道最通畅。 2、术后呼吸：注意宝宝的唇色，如果红润，请不要担心，宝宝呼吸很好。如果突然出现唇色青紫，请立刻呼叫医护人员。有可能是痰或其他堵塞了呼吸道，小儿生命体征变化很快，请注意观察。 3、术后进食时间：宝宝可在术后2~4小时后适量饮水，不吐不呛后再吃别的东西。术后6小时进食。术后6小时内尽量吃流质，防止呕吐。如果嘴唇干涩，可向护士要点棉签蘸水滋润一下口唇。 4、术后呕吐：宝宝术后如果有呕吐，立刻把宝宝头偏向一侧，让他吐出来，并帮他把嘴里的呕吐物清理干净，防止误呛到气管里。 5、术后烦躁：有的宝宝术后会有些烦躁，请注意不要让他去抓伤口，并防止坠床。烦躁是一种正常的术后反应，会在24小时内恢复正常，请不要担心。 6、术后疼痛：因为术后麻醉药作用消失后伤口会有不同程度上的疼痛，对于程度较轻的疼痛，家长可利用调整舒适的体位，对小婴儿进行抚摸、转移注意力的方法有效缓解。对于一些创伤较大的手术，建议使用镇痛泵，可在保持患儿清醒的状态下持续48小时缓解疼痛。