骨骼系统是恶性肿瘤最常见的转移部位之一，而脊柱为最多见的骨转移部位，约占骨转移的2/3。但是由于脊柱解剖结构的特殊性，早期表现没有特异性，若其他特殊病史、体征，临床工作中脊柱恶性肿瘤的诊断常是候选。

　　首先我们给大家介绍一个病例。

　　患者，男，46岁，80 kg，反复腰痛2年，加重伴双大腿放射痛2月余就诊。自述2年前无诱因出现腰部疼痛，休息后可缓解，近2月腰痛明显，休息或口服止痛药无效，且放射到双大腿，不过膝关节，疼痛呈持续性胀痛，劳累时（长途驾驶）明显加重，而且伴有下腹部酸胀痛。

　　查体：腰前曲存在，活动受限，L2-L4棘上、棘间压痛（+），双侧腰3横突压痛（++），双侧臀上皮神经压痛（+），均无放射，曲颈实验（-）、仰卧挺腹实验（-），直腿抬高双侧80°，加强实验（-）。2月前腰椎X-ray正侧位片无异常，建议腰椎MRI，拒绝。

　　诊断：腰腿痛查因：腰3横突综合征？腰神经丛所致腰腿痛？

　　处理：双侧腰3横突及腰大肌肌间沟阻滞，治疗后疼痛缓解，VAS评分由8分降到1分，觉腰部酸胀；一周后自觉劳累引起疼痛复发，症状同前，VAS评分8分，予与前次相同治疗，疼痛缓解，VAS评分1分，三天后疼痛复发，VAS评分10分，行走艰难，建议腰椎MRI进一步检查，结果提示腰2椎体骨质破坏并压缩性改变并信号异常。

　　遂住院进一步检查，腰椎CT：腰2椎体骨质破坏并压缩性骨折，病变累及椎体后缘，骨性椎管欠完整，继发椎管狭窄。肺部、上腹部CT：肺部无异常、右侧第四肋骨局部骨质破坏并3.5 cm×3.9 cm软组织肿块影，肝右叶可见大小6.5 cm×7.4 cm不规则低密度影。右侧第四肋骨肿物针吸病理为腺癌。患者病后体重减轻10kg，追问从前病史，有丙肝病史，现因工作需要常期大量饮酒，因拒绝其它检查，暂时考虑肝癌全身多处转移，行局部放射治疗。

　　关于以上病例大家有何想法呢？

　　首先我们要知道，骨骼系统是恶性肿瘤最常见的转移部位之一，仅次于肝、肺之后居第三位，而脊柱为最多见的骨转移部位，约占骨转移的2/3。脊柱转移癌以胸腰椎多见，颈椎和骶椎则少见，发病年龄多为40~65岁。发生于椎体的转移癌，最常见于椎体的前部和后部，此于椎体的血液供应有关，椎体的动静脉主要供应椎体的前部和后部，肿瘤细胞沿此血管进入椎体，并主要破坏椎体的前后部骨质，椎弓根和椎体附件的破坏多由椎体后部病灶扩展所致，极少见有单独原发性破坏。在脊柱转移癌中，又以腰椎转移癌最为常见，一般认为此与Batson静脉丛有关。由于脊柱解剖结构的特殊性，早期表现没有特异性，若无特殊病史、体征，临床工作中脊柱恶性肿瘤的诊断常是候选。

　　本例患者中年男性，营养状况较好，临床表现不典型，就诊主诉为转移部位症状，未问出体重骤减及丙肝病史，亦无原发癌肿的相关症状与体征；反复腰部疼痛2年并沿大腿向下放射至膝平面以上，症状重时可波及下腹部，无神经根性疼痛，查体双侧腰三横突局部压痛明显，腰椎的X-ray亦无异常，首先考虑软组织性的腰腿痛，但经2次阻滞治疗疼痛即时缓解明显，但不能持久，尤其是第二次治疗缓解时效更短，病情反复，症状加重，说明治疗无效；因此需行进一步检查，重新诊断，诊断的结果是转移性腰椎癌性破坏，导致双下肢放射性疼痛，患者可能是腰肌劳损2年，只是最近腰椎受到转移性癌性破坏，才出现与以往不同程度、不同特点、使人难以忍受的疼痛（VAS评分10分），故提示我们，在诊治一慢性腰腿痛患者时，应详细询问病史，随时观察病情发展，当病情发展与其应有的治疗转归不相符的病例，我们要拓宽诊断思路，综合分析病情，对可疑患者，认真进行体格检查，不放过任何有诊断价值的临床资料，进行必要的MRI、CT检查，避免误诊发生。

　　因此，第一次治疗无效就应该及时再次诊断调整治疗方案，因为作为软组织性腰腿痛经阻滞治疗应有效：如果疼痛短期内复发，但其疼痛程度应减轻，VAS评分亦应下降。此后腰椎MRI提示腰2椎体破坏，则诊断开始明朗化，进一步检查全身系统各脏器的肿瘤存在与否、侵及的范围及程度，对临床制定和实施治疗方案及其重要。临床工作中，普通X线一直是脊柱疾病的常规检查方法，应用范围广、价格低廉、图像空间分辨率高，常是CT和MRI检查参照的基础资料，对骨肿瘤的检出及诊断能提供有价值的信息，本例患者，2个月前的平片上未见骨质破坏，有两种可能：其一，2个月前骨质并没有明显被破坏；其二，X线平片密度分辨率不高，对早期脊柱转移癌的显示有一定的限制，只有当骨髓、椎间盘等晚期的病变，发生骨骼改变时才能做出诊断，更由于脊椎的解剖结构复杂，其结构在X线平片上显示相互重叠，肿瘤极易漏诊。MRI是一种成熟的、无害的检查技术，对脊柱转移肿瘤具有高敏感性，可较早显示骨转移，且无假阳性，援已成为脊柱检查的主要手段。

　　通常在后来，MRI显示L2椎体破坏并压缩性骨折，在平片中是可以显示的，只有一些微小骨折，可能平片不能清楚显示，故2个月后的今天，复查平片是有必要的。

　　本例患者，提供近期腰椎平片，未发现腰椎异常，依据门诊医生的临床经验，而忽略进一步检查，误诊为软组织性腰腿痛，在第一次治疗无效后也未及时进一步检查。通过本病例，提示临床工作中，须充分认识并且警惕脊柱转移癌的发生，不应过分依靠个人临床经验，应该仔细阅读影像资料并定期复查比较，分析临床症状特征，注意观察病情变化，特别是保守治疗效果不佳，临床疗效与影像不符，或治疗后症状加重者援应及时行相关检查，全面综合分析各种检查结果，能解释患者的病情，提高诊断水平，才能有效减少或避免误诊错治。