寄语

　　此栏目是广东省医学会医事法学分会成立以来同国内医疗专业权威媒体的第一次合作。

　　“真案例，多视野，阐医法，通医患，建共赢”是我们合作的期望；“意见与己见”式的表达、“争论和争鸣”态的研讨、“证据和依据”样的运用以及“共鸣与共识”般的追求是我们合作的模式；“依法行医，法治医疗，医患和谐”是我们合作的目的。

　　————栏目主持人、广东省医学会医事法学分会主任 宋儒亮

　　病历简介

　　患者，女，62岁，高血压病史10余年， 史5年，血压、血糖控制良好，4年前曾行左乳腺癌根治术。

　　2000年8月17日，患者因头痛就诊A医院，磁共振成像（MRI）示左侧后交通动脉动脉瘤（约1.5×1.5 cm）。

　　8月21日，患者入住A医院脑外科，入院时血压142/90 mmHg（19/12KPa），神经系统检查无定位体征。A医院拟对患者实施动脉瘤电解脱弹簧圈栓塞手术。术前医生向患者家属交代，患者的动脉瘤栓塞只需2～3个弹簧圈（7500元/个）就够了，只需5～6万医疗费。家属签署“同意手术”。

　　8月24日下午，A医院为患者行经股动脉插管脑血管造影术，显示为左颈内动脉分叉部动脉瘤，大小约1.5×1.5 cm。医生认为患者弹簧圈数量要增多，费用增加到10～20万元，家属表示同意手术继续进行，共使用17个弹簧圈，历时约5小时，术后患者生命体征平稳。

　　8月25日清晨6时10分，患者突发头部剧痛、呕吐、大汗，病情发展迅速。6时30分出现浅昏迷，右侧肢体偏瘫。7时30分，急诊MRI示左基底节区高血压性脑出血，已破入脑室，量约50 ml，A医院对其予以止血、脱水、术前准备。8时30分，患者左侧瞳孔散大约4 mm，右侧约1.5 mm，予双侧脑室穿刺、置管、引流。9时30分，决定急诊行开颅血肿清除术，但手术室无空台。等至11时30分开始手术，术中发现左基底节区有一大块血肿，血肿外侧可见细小动脉出血，给予彻底止血，共清除血块约65 ml。第二次术后，患者一直昏迷不醒。2002年8月14日，患者因左额颞高血压性脑出血抢救无效死亡，家属不同意尸解。

　　原审判决：医方不承担赔偿责任

　　本案经鉴定不属医疗事故（见右下），A医院今后对工作中的不足应重视和改进。

　　A医院在工作中的不足不是造成患者高血压脑出血直接原因；A医院在术前已将手术有关风险书面告知家属，在术中对弹簧圈数量增加也向家属作出交代，患者家属对此都同意；A医院对患者术前、术后护理也是按照规定执行。因此A医院行为没有造成侵害事实，不应承担赔偿责任。

　　但是，A医院在对患者的治疗过程中以各种名目收取的加班费及其他多收取费用经某省卫生厅有关调查报告予以确定，对上述多收费用A医院应予退还给患者家属。

　　患方上诉

　　一审法院未依法对医疗事故技术鉴定作必要的司法审查。A医院未履行术前风险告知义务，构成侵权。

　　A医院未完成举证责任，本案为医疗侵权损害赔偿纠纷，适用举证责任倒置原则，A医院应举证证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错，而非是否属于医疗事故。 上诉请求：撤销原判决，改判医院赔偿医疗费、陪护费、伙食费及精神抚慰金等费用共计718519元。

　　二审判决：改判A医院承担部分赔偿

　　医方对弹簧圈放置数量未充分履行告知说明义务

　　本案中，患者在接受A医院为其进行左侧颈内动脉瘤电解脱弹簧圈栓塞手术治疗前，A医院医生虽然向患者及其家属对放置弹簧圈的作用进行了说明，但对弹簧圈数量说明（只需2～3个）却与手术中实际放置弹簧圈数量（17个）相差甚巨，二者相差10万余元，足以令患者家属考虑治疗方案选择。虽然在手术进程中，A医院医生就放置弹簧圈数量征询过患者家属的意见，但由于患者已在手术中，家属不可能要求医院停止手术，故放置弹簧圈的数量实际只能由医院决定。虽然术前患者家属在《手术计划表》上签署“同意手术”，但该《手术计划表》只载明了手术要点和术中可能发生的问题及其对策、术后可能出现的并发症及处理等内容，并未对弹簧圈数量进行说明，而实际使用的弹簧圈巨额费用应视为经济风险。故A医院在术前未向患者及家属充分履行告知说明义务，侵犯了患者及家属知情权，即患者本来可以行使选择权，决定是否接受左侧颈内动脉瘤电解脱弹簧圈栓塞手术的治疗，从而避免巨额医疗费用支出。鉴于A医院存在未充分履行告知说明义务的过错，而患者及家属因此受到了医疗费用损失，本院酌情判令A医院向患方赔偿医疗费60000元。

　　医方对患者术后脑出血处理延迟

　　关于术后患者突发脑出血与动脉瘤栓塞手术之间的关系，某省医学会医疗事故技术鉴定结论与本院查明的事实相符，本院予以采信，可以认定脑出血是患者高血压病导致，与A医院介入栓塞手术之间无因果关系。但是患者在A医院对其进行完第一次手术后次日凌晨6时30分发生脑出血，A医院应当对其进行迅速救治，但A医院因为手术室无空台而延误了2个小时，9时30分已决定的手术迟至11时30分才对其实施开颅血肿清除手术。虽然A医院的开颅手术是在7小时内即所谓的超早期内进行，而且患者的脑出血病情发展迅速、出血量较大、昏迷发生早，但是，既然已出现手术指征，而且也已决定手术，自然应为越快手术则预后效果越好。因此，可以认为该延迟手术行为减少了抢救成功、患者恢复意识的可能机会，与患者最终昏迷不醒成为“植物人”应有一定关系。而且，患者在清晨6时30分已昏迷，A医院应预见可能需要急诊开颅手术而在手术室预留备用手术台，在诊断明确并决定手术时能立即开展，从而避免延迟手术可能给患者带来的不利影响，增加抢救成功的机会。故本院酌情判令A医院向患方赔偿医疗损害赔偿款10000元。

　　二审法院据此作出判决：维持原审判决A医院将加班费及其他多收取费用退还给患方的意见；改判A医院承担部分医疗费用和精神损害赔偿合计60000元；一审和二审受理费用均由A医院承担。

　　（临床专家、律师、法官等各方意见以及本案启示将于下期刊登，敬请关注！）