引言

　　一名24岁亚裔男性患者向其私人医生主诉2个月的右肘关节疼痛加重史。该患者平常健康状况良好，无特殊既往病史，未进行任何正规的药物治疗。无外伤病史。常规检查正常，但检查右肘时发现外上髁剧烈的压痛。诊断为外上髁炎，采用皮质类固醇注射治疗。但是，症状仅缓解两周。在给予二次皮质类固醇注射(此次疼痛缓解稍长)之前，要求患者拍摄右肘关节X光平片。此外，安排患者进行各种血液测试，包括全血计数(FBC)、C-反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)及血培养。X光片显示有少量关节积液。CRP和ESR双双分别升高至80毫克/升和40毫米/小时，FBC正常，48小时血培养呈阴性。吸取关节积液不成功。

　　初次就诊三个月后，由于右肘疼痛复发且关节运动范围明显减小，患者就诊于骨科门诊。检查发现，患者外上髁仍有压痛，但也有临床证据表明右肘外侧面滑膜增厚和明确的30 屈曲畸形。右肘MRI扫描显示明显骨髓水肿、外上髁皮质缺损，且有大量关节积液，非常疑似骨髓炎(图1)。结果，6周后患者行全麻下右肘滑膜活检清创术并清洗关节。

　　图1 右肘关节MRI扫描(STIR序列)表明炎症累及外髁

　　滑膜活检结果证实了骨侵蚀和干酪样肉芽肿，这与结核性骨髓炎延伸至软组织及聚合酶链反应(PCR)检测显示证明有结核分枝杆菌相一致。尽管Z-N染色法染色时样品呈阴性，但培养基完全长满敏感型结核分枝杆菌。进一步询问，患者否认有任何呼吸道症状。检查胸部未见异常。另要求患者拍摄胸片，未显示结核病的任何证据。相关血清学及血液学测试证实，患者免疫功能未受损。

　　根据培养和活检结果，对患者展开了6个月的抗结核治疗，无并发症。治疗结束时，患者右肘恢复全方位活动，并能返回工作，且能在工作之余打壁球，无不适。

讨论

　　结核病分为肺部或肺外结核病，骨关节结核占肺外结核病的35%。一半的肌肉骨骼病例累及脊柱(波特病)。此外，骨关节结核通常影响负重关节，仅15%多关节型累及非负重关节，如肘关节，这在医学文献中不常报道。

　　临床上，骨关节结核的诊断很困难。最符合的症状包括关节疼痛、关节肿胀的渐进发作及运动范围的缩小。最近一则病例报告强调了误诊导致发展为化脓性关节炎。全身症状在肺外结核病例中并不常见，仅50%肌肉骨骼结核患者的胸片伴有肺部表现。

　　受累关节X光片的变化主要为非特异性改变，包括关节积液(如该病例)、软组织肿胀、关节间隙变窄、软骨下侵蚀及骨质减少。然而，也可能不存在这些变化，且需进一步影像学检查来做出诊断。

　　已充分证明磁共振成像(MRI)可作为更好的辅助诊断手段。其表现包括表明骨髓炎、骨髓水肿、软骨与亚软骨侵蚀、滑膜增厚、关节积液或关节间隙损失的骨髓变化。T1、T2加权MRI图像分别表明骨髓变化，如低、高信号强度区域随着静脉钆造影剂的给予而增强。一项最近研究显示：与骨关节结核相关的滑膜增厚是T2加权MRI图像中的低信号，将其从其他增生性滑膜关节病中鉴别出来。计算机断层扫描(CT)可用于评价骨质破坏、软组织延伸及死骨形成的程度。

　　然而，骨关节结核的X线表现是非特异性的，需抽吸或滑膜活检以确诊。显微镜检查与滑液培养在高达80%的骨关节结核患者中获得阳性结果。其余患者通过组织学上具有阳性分枝杆菌培养和干酪样肉芽肿的滑膜或骨活检确诊。

总结

　　骨关节结核的临床诊断可能很困难，临床医生应始终高度怀疑。鉴别诊断时如果未考虑结核病的可能性，可延误明确治疗长达10年(平均16 - 19个月)，从而导致并发症的增加和关节功能的丧失。正如本病例，肺外结核患者并不总是具有肺结核相关典型性全身症状。此外，关节X光片可能看起来基本正常。但是，认识到此类“正常”结果并不排除疾病存在是很重要的。应始终考虑结核病接触史和风险因素，尤其是非典型骨关节疾病存在时。