JAMA：雷美替胺对老年谵妄的预防作用
谵妄是一种短暂性总体认功能知障碍，在住院患者中非常常见。近30%的老年患者(年龄>65岁)在住院的某个时间出现过谵妄，并且入住重症监护单元的老年患者中有40%将会出现谵妄。
谵妄是一种短暂性总体认功能知障碍，在住院患者中非常常见。近30%的老年患者(年龄>65岁)在住院的某个时间出现过谵妄，并且入住重症监护单元的老年患者中有40%将会出现谵妄。谵妄的危险因素包括痴呆、卒中、帕金森病和感觉障碍。多药物治疗(特别是使用精神活性药物)、感染、脱水、使用约束装置和(导)尿管与谵妄的发生相关。
谵妄的潜在机制尚不完全清楚。主要的假说为脑氧化代谢出现可逆性损害和神经递质异常。例如，在脑部，胆碱能通路和多巴胺能通路存在某种联系。使用抗胆碱能药物或存在阿尔茨海默病时，出现胆碱能传递受损，导致谵妄易患性增强。当多巴胺能传递增加时，也可观察到这种现象。
除了消除可能的致病因素或将其减到最少外，当前治疗谵妄的主要疗法为使用抗精神病药物或镇静药进行症状控制。尽管这些药物可短期缓解症状，但有可能延长谵妄时间，并使临床转归恶化;这些药物有多种不良反应，并且不能改善患者的总体预后。老年患者经常在说明书范围外应用抗精神病药物。常用于治疗谵妄的抗多巴胺能药物，如氟哌啶醇、利培酮、奥氮平和喹硫平，其药品说明书称并不推荐用于治疗老年患者的谵妄。不推荐使用这些药物治疗谵妄是因为使用抗精神病药物与老年患者死亡危险增加相关。
由于对谵妄的症状控制不理想，因此我们需要新的预防和支持策略。改善和确保较好的睡眠质量，可能是一种有用的方法。白天调节异常包括褪黑激素能通路失衡导致的昼夜周期和睡眠期扰乱，并且有可能导致谵妄。这一通路有可能受到雷美替胺的影响，该药已获批用于失眠患者。
在《美国医学会杂志?精神病学》上，哈达等5报告了一项随机试验的结果，该试验评估了雷美替胺对入住重症监护单元和常规急诊病房患者谵妄的预防作用。一个老年患者(平均年龄78岁，范围为65～89岁)队列，接受雷美替胺或安慰剂治疗，每日1次，持续7天。主要转归检测指标为研究期间谵妄的发病率。由于排除标准严格，1126例接受筛选的患者中只有6%(n=67)被纳入该研究。
在第7天时，与安慰剂相比，应用雷美替胺显著降低了谵妄的发生[1例患者(3%)对11例患者(32%);P=0.003]。该效应似乎大于既往一项研究观察到应用雷美替胺的效应(12%对安慰剂的31%)6。推测该效应大是由雷美替胺较强的褪黑激素能作用所致，该药与MT1和MT2受体结合的能力分别是褪黑激素的96倍和48倍。
尽管哈达等5报告的初步结果似乎具有前景，但建议谨慎解读这些结果。样本量小，2研究组患者间某些基线特征失衡。与雷美替胺组(15%，n=5)相比，安慰剂组(24%，n=8)中痴呆患者更多。尽管这些差异无统计学意义，但需要设计更大的研究组，以便完全排除痴呆作为一种可能的混杂因素。在该研究的67例患者中，24例入住重症监护单元，尽管作者并未明确提示这些患者被分配进入哪一组。由于医院病房的类型可能影响谵妄，因此未来需要在不同医院位置，对雷美替胺进行进一步研究。
谵妄是一个严重的问题，其治疗方式有限，特别是对于虚弱的老年住院患者。由于控制谵妄症状及谵妄相关并发症具有局限性，因此预防应该成为主要的治疗目标。在多种旨在预防谵妄的干预方法中，应用活性褪黑激素能药物似乎具有广阔前景，值得进一步研究。
[JAMA2015;313(17):1745-1746]
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