与未患癌症的患者相比，在接受外科手术时，癌症患者发生静脉血栓栓塞[深静脉血栓形成(DVT)和(或)肺栓塞]的危险升高。此外，与仅患有静脉血栓栓塞或者仅患有癌症的患者相比，同时罹患癌症和静脉血栓栓塞的患者死亡危险升高。在围手术期应用肝素，可以降低癌症患者和没有癌症患者发生血栓栓塞并发症的危险。对妇科癌症手术进行的一项系统评价显示，与在围手术期不应用肝素相比，应用肝素与DVT危险较低相关[相对危险(RR)为0.58(95%CI为0.35～0.95)]。本篇JAMA临床证据概要总结了一篇更新的科克伦(Cochrane)系统评价，即在癌症患者中，比较应用普通肝素与低分子量肝素(LMWH)进行围手术期血栓预防的临床转归差异。

        结果总结

        在所包括的试验中，大多数纳入的是接受妇科、腹部或盆腔手术的癌症患者。试验应用了不同类型的LMWH，但所有试验均在手术前开始应用普通肝素和LMWH来预防血栓。由于相关性估值不精确(即CIs范围较宽，致使相关性的大小或方向存在不确定性)，所有转归的证据总体质量为中等5，6。

        荟萃分析表明，LMWH与普通肝素相比，在下述转归方面不存在显著的相关性差异：死亡率[RR=0.89(95%CI为0.74～1.08)]、肺栓塞[RR=0.73(95%CI为0.34～1.54)]、症状性DVT[RR=0.50(95%CI为0.20～1.28)]、严重出血[RR=0.85(95%CI为0.52～1.37)]、轻微出血[RR=0.92(95%CI为0.47～1.79)]以及血小板减少[RR=1.33(95%CI为0.59～3.00)](表)。

        大多数试验的偏倚危险低。尽管6项试验的分组足够隐蔽，有13项试验中的患者对治疗不清楚，有12项试验中的数据收集者和临床医师对治疗不清楚，有9项试验中的转归评判者对治疗不清楚。所有试验的随访均符合要求。所有试验均在结果中报告了方法中所列出的所有转归。

        讨论

        基于包括12890例患者的16项试验结果，在接受外科手术的癌症患者中，就与死亡率、肺栓塞、症状性DVT、严重出血或轻微出血转归的相关性而言，LMWH和普通肝素之间无差异。对于本篇概要，我们采用最初的检索策略，将系统评价检索更新至2014年10月24日。我们检出1篇近期发表的、符合条件的、在伊朗进行的试验7，由于报告(内容描述)较差，不清楚该试验中的偏倚危险。这项试验的纳入，导致和普通肝素相比，LMWH与症状性DVT减少的相关性在统计学上具有显著性[RR=0.37(95%CI为0.18～0.77)]，绝对差异相对较小，为-1.1%。

        局限性

        由于试验的数量相对较少以及单个试验的异质性，因而采用亚组分析来识别效果修正因素(例如，癌症类型)是不可能的。由于重要转归存在不精确性，证据的确定性为中等。

        表围手术期低分子量肝素与普通肝素相比对癌症患者的相对和绝对影响

        尽管可以为目前的决策制定提供信息，但整体证据将从更多的数据中受益。

        研究结果与当前指南的比较

        最新发表的美国胸科医师学会抗血栓形成指南(第九版)，推荐在接受外科手术的癌症患者中，可以应用(普通肝素和LMWH)这两类研究过的抗凝剂中的任何一种，来进行血栓药物预防8。同样，美国临床肿瘤学会的指南也推荐，对于接受大外科手术的恶性疾病患者，可以采用普通肝素或者LMWH来进行血栓的药物预防9。

        未来需要研究的领域

        对相关性进行更精确的估算，有助于权衡(普通肝素和LMWH)这两类药物选择所带来的、受欢迎和不受欢迎的结果。未来还需要进行研究，比较这种情况下应用新型口服抗凝剂与肝素相比的预防血栓效果。