表 同时取样血清的实验室检测结果

　　1名57岁的白人男性，为了评估年度体检中化验发现的无症状性胆红素升高，而前来就医。30年前，他出现过由应用一种未知药物所引起的肝功异常，停药后恢复正常。他报告没有黄疸、瘙痒或肝脏疾病家族史，也没有服用任何药物。他每天饮用1个单位的含酒精饮料（约为100克/周）。体检显示，血压为108/63mmHg，脉搏为61次/分钟，体质指数为23.4（计算方法为体重的公斤数除以身高米数的平方）。叩诊发现他的肝脏为7.0cm，无触痛，巩膜无黄疸，无慢性肝病的皮肤特征，无脾大，体检的其他方面无特殊发现。他的实验室数值报告于表中。

　　检测特征

　　胆红素是血红蛋白分解的正常副产物。胆红素在血中循环与白蛋白结合，在肝脏被肝细胞摄取。在肝细胞内，胆红素和葡萄糖醛酸结合，该过程由尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶（UDP-GT）催化，结合（直接）胆红素被分泌至胆汁中，由于该过程通常是高效的，因而血浆未结合（间接）胆红素浓度维持在较低的水平。高胆红素血症可由主要导致高未结合胆红素血症的病况， 以及主要以高结合胆红素血症为特征的病况引起（图）。增加胆红素形成速度（例如溶血、异常红系造血），减少肝脏摄取胆红素[例如药物（吉非罗齐、伊立替康以及蛋白酶抑制剂阿扎那韦和茚地那韦）、门体分流术]，或降低胆红素结合速度（例如吉尔伯特综合征）的疾病，均可导致间接胆红素水平的升高（图）

　　你如何解释这些检测结果？

　　图 根据临床经验对诊断高胆红素血症路径的建议

　　临床要点

　　吉尔伯特综合征又称为吉尔伯特-莫伊伦格腊赫特（Meulengracht）综合征，是一种不完全外显的遗传性疾病，以无肝细胞疾病或溶血情况下的间歇性高非结合胆红素血症为特征。吉尔伯特综合征存在于5%～10%的西欧人群，患者经常对他们的这个诊断并不知晓。一个编码UDP-GT、位于UGT1A1基因启动子区的基因变异体与吉尔伯特综合征相关，在TATA框中，有1对额外的胸腺嘧啶-腺嘌呤（TA）碱基对，而不是正常的6对2。在吉尔伯特综合征（患者中），肝脏结合胆红素的能力降低了70%，这可引起无瘙痒性黄疸的间歇性发作，饥饿、感染以及劳累过度可促使其发生。包括吉非罗齐、伊立替康、阿扎那韦以及茚地那韦在内的几种治疗药物，抑制UDP-GT活性，可触发吉尔伯特综合征的黄疸发生。

　　只有在排除其他肝脏和血液系统疾病以后，才能将吉尔伯特综合征的诊断视为高胆红素血症的原因。吉尔伯特综合征患者没有症状，肝脏血清化验的其他指标通常正常。如果非结合胆红素部分占优势，则必须考虑溶血性疾病和罕见的家族性高胆红素血症。在吉尔伯特综合征（患者中），高胆红素血症的浓度通常不到5mg/dl，结合胆红素占比通常不到总胆红素的20%3。（美国）医疗照护保险（Medicare）为每例患者支付的血清总胆红素和直接胆红素中点报销的费用各为9.25美元。UGT1A1基因分析的花费范围为75～103美元，但是很少用于诊断。

　　将检测结果应用于该例患者

　　在肝脏酶学正常，并且未应用可减少肝脏摄取胆红素药物治疗或者存在提示肝胆疾病或溶血的症状的情况下，吉尔伯特综合征是导致高非结合胆红素血症的最常见原因。杜宾-约翰逊综合征是另一种良性遗传性疾病，其特征是以高结合胆红素血症为主，但无法解释高非结合胆红素血症。

　　吉尔伯特综合征通常在30岁之前得以诊断，大多数患者不需要特殊处理。吉尔伯特综合征的基因型与胆囊结石危险增加，以及对多种药物（包括化疗）产生不良反应的危险增加相关。对于血清胆红素水平升高是否可预防心血管或其他疾病这个问题，回答是有可能但不确定。近期的一项研究报告，与普通人群相比，吉尔伯特综合征与死亡率降低50%相关（50例死亡/10000人-年对24例死亡/10000人-年）。另一项研究表明，吉尔伯特综合征可能与乳腺癌危险增加相关。

　　有哪些其他诊断检测方法？

　　应除外溶血和药物导致的高胆红素血症。可应用外周血涂片以及检测乳酸脱氢酶和触珠蛋白水平对溶血进行评估。不推荐激发试验（包括在禁食48小时后观察非结合胆红素升高）。对于实验室结果在随后12个月内一直正常（除了血清胆红素升高）的患者，可作出吉尔伯特综合征的诊断。对于仍然不能确定诊断的病例(诸如总胆红素超过5mg/dl)，可进行有关UGT1A1变异的基因检测，尽管这很少是必要的。通常并不必进行肝脏或胆道成像检查及将患者转诊至专科医师，对于患有这一良性疾病、其他方面健康的患者，过度检查可能有害。

　　患者转归

　　对于该例患者，外周血涂片、乳酸脱氢酶和触珠蛋白水平证实其不存在溶血。6个月和12个月后，重复检测显示胆红素升高，得出吉尔伯特综合征的诊断。患者仍健康，由初级保健医师随诊，进行常规医疗检查。