表1产毒艰难梭菌的诊断检测a

　　口服万古霉素通常耐受良好。不过，口服及经直肠给药的万古霉素很少经体循环吸收69。甲硝唑与胃肠道不良反应相关，与酒精同服时可能伴有双硫仑样反应，而且延长治疗时与周围神经病变相关70。

　　不同病情严重程度下的治疗

　　表3列举了CDI严重程度的定义、复发性疾病的定义，以及复发相关因素15,16,20。图3提供了根据病情严重程度进行CDI治疗的可能方案。不过，图3中的方案尚未经过验证71-75。

　　轻中度CDI的治疗

　　对于轻中度CDI，口服甲硝唑仍为首选治疗，部分是因为其低廉的费用15,16,63。标准剂量为500mg，口服，每日3次，共10～14天。对于无法口服药物的患者，可以静脉给予相同剂量甲硝唑，不过静脉给药时不推荐甲硝唑单药治疗15,16。最近的一项研究64显示，甲硝唑的临床成功率低于万古霉素，据此，对于轻中度CDI也有理由考虑万古霉素治疗。

　　重度或复杂性CDI的治疗

　　万古霉素是重度或复杂性CDI的首选治疗15,16,63。在没有合并感染的情况下，口服万古霉素125mg，每日4次，10～14天，不劣于更大剂量的用药22。不过，专家观点通常支持在重度或复杂性CDI时应用更大剂量15,16。

　　在有肠梗阻的情况下，万古霉素也可作为辅助治疗经直肠给药，不过证据仅限于病例报告15,76,77。万古霉素通常不单独经直肠给药，因为经直肠应用的万古霉素可能不能达到整个受累部位78。静脉给予甲硝唑，在全结肠均可达到可检出水平79，可作为肠梗阻或重度/复杂性CDI时的辅助治疗，常与口服和（或）经直肠给予的万古霉素联合应用。不过，没有支持这一用法的随机试验15,16。治疗失败见于应用静脉甲硝唑单药治疗的肠梗阻患者56,77。在复杂性CDI患者中，应进行急诊手术评估。早期干预可降低死亡率80,81。需要手术时，通常行末段回肠造口的次全结肠或全结肠切除术，不过已有更新的保留结肠的术式80,81。

　　复发性CDI的治疗

　　复发性CDI在老年患者及同时应用抗生素、存在合并症、同时应用质子泵抑制剂及初始病情加重的患者中更为常见11,16。CDI发作后抗体应答不充分与复发率增加相关82,83。

　　对于首次复发的轻中度CDI，指南推荐口服甲硝唑或万古霉素15,16。对于之后的复发均推荐万古霉素治疗。通常采用冲击式或逐渐减量给药84。缺乏随机试验，不过病例研究与病例报告均支持这一用法23,84,85。麦克法兰等23招募了163例复发性CDI患者，之后的总体复发率为44.8%，逐渐减量与冲击式应用万古霉素可使复发率降低（分别为31%，P＝0.01和14.3%，P＝0.02），不过患者例数少（分别为29例和7例）。

　　2011年，fidaxomicin获批用于CDI的治疗。随机研究显示，fidaxomicin与万古霉素口服的治愈率相似74,86。在一项双盲随机试验中，科尔内利等74报告252例接受fidaxomicin治疗CDI的患者中有221例（87.7%）获得临床治愈，相比之下，接受万古霉素治疗的257例患者中有223例（86.8%）获得临床治愈。这些结果达到了fidaxomicin不劣于万古霉素的标准。路易等86报告，在629例患者中，fidaxomicin临床治愈率不劣于万古霉素（88.2%对85.8%），fidaxomicin的复发率更低（15.4%对25.3%，P＝0.005）。

　　由于持续感染无法停用抗生素时，fidaxomicin对于合并CDI的临床治愈率高于万古霉素58。与替代方法相比，fidaxomicin可更好地保护人体肠道微生物群75。由于fidaxomicin费用较高，因此未考虑用于轻度或单纯性CDI的一线治疗87。没有数据支持fidaxomicin用于复杂或暴发性CDI的治疗16。Fidaxomicin可用于复发性CDI的治疗，复发危险高的初次CDI发作治疗，或立即给予有多次CDI复发、接受一个疗程万古霉素治疗后的患者16,84,88。

　　经验性证据支持，将利福昔明用作复发性CDI的辅助治疗，通常在一个疗程的CDI标准治疗后应用89,90。考虑到耐药倾向，应避免单药治疗89。Nitazoxinide不用于CDI初次发作的一线治疗，不过可用作复发性CDI的辅助治疗，但数据有限15。

　　益生菌与粪微生物群移植

　　复发性CDI可为感染复发或另一菌株的再感染。保护正常肠道微生物群的多样性，可预防或治疗复发91。

　　益生菌是活的微生物，可恢复肠道正常肠道微生物群。益生菌在CDI治疗中的作用尚未明确，不过证据提示，益生菌可预防初次发作以及复发92-94。

　　表2评价艰难梭菌感染的快速诊断检测性能特征的系统评价及荟萃分析

　　图2艰难梭菌感染快速诊断的多步检测示例

　　表3根据病情严重程度对CDI进行分类

　　 益生菌相关的菌血症及真菌血症已有描述，主要见于免疫功能受损或危重症患者95。不过，益生菌通常耐受良好，没有严重不良反应96。近期的一项病例研究提示，每日服用kefir（一种发酵乳来源的益生菌），与交错、逐渐减量的万古霉素或甲硝唑联合，对于复发性CDI的治疗有益97。

　　粪微生物群移植是通过向CDI患者的胃肠道注入供者的粪便，恢复肠道微生物群的多样性。这一操作对难治性或复发性CDI具有良好的临床疗效，并且没有不良事件报告71-73。首篇系统评价发表于2011年，纳入了317例通过灌肠、鼻空肠管或胃镜，或结肠镜进行粪微生物群移植治疗的复发性CDI患者。92%的患者出现临床缓解（单次治疗后为89%），没有严重不良反应73。近期一篇涉及536例患者的综述报告，临床有效率为87%72。

　　一项研究粪微生物群移植效果的随机试验显示，在接受万古霉素治疗5天后再行1～2次粪微生物群移植的患者中，有94%症状缓解，相比之下，在仅接受万古霉素治疗14天的患者中为31%，在接受万古霉素治疗14天加洗肠的患者中为23%。这项研究在中期分析证实了粪微生物群移植的优势后提前终止。其他（两个）治疗组有18例患者之后接受了粪微生物群移植，83%症状缓解98。

　　2013年，采用从一名健康供者来源的纯化粪便培养物中制备的粪便替代物，对2例反复应用抗生素治疗无效的复发性CDI患者进行了治疗，该方法使其症状缓解99。1989年的一项研究采用经直肠给予10种兼性需氧菌及厌氧菌，成功治疗了5例CDI患者100。最近的一项可行性研究，采用由预先筛查过的无关供者来源的冰冻粪便胶囊，治疗了20例复发性CDI患者，1～2个疗程后的有效率为90%101。经过预筛、过滤的冰冻供者粪便也可用于粪微生物群移植102。不过，美国食品与药物管理局认为，粪微生物群移植处于调查研究阶段，需要进行新药研究申请。也有经验性报告支持将粪微生物群移植用于治疗肠梗阻或巨结肠情况下的难治性或复杂性CDI103。

　　治疗CDI的其他疗法

　　其他抗生素

　　研究显示，替考拉宁不劣于万古霉素，不过替考拉宁在美国没有上市59。病例报告提示了替加环素用于重度或复发性CDI的有效性104，不过其用于CDI的作用仍不清楚。应用surotomycin及cadazolid的3期试验正在进行之中。

　　毒素结合物

　　随机试验数据显示，不可吸收的阴离子聚合物[包括colestipol和考来烯胺（cholestyramine）]对CDI无效。

　　图3艰难梭菌感染治疗的可能方案

　　 Tolevamer是一种可与艰难梭菌毒素A与毒素B结合的阴离子聚合物。不过，新近数据显示，tolevamer治疗CDI的疗效劣于万古霉素和甲硝唑64。聚合物可与其他药物（如万古霉素）结合，不应与标准治疗同时应用15。

　　免疫治疗

　　对毒素A的血清抗体反应，也许能预防复发性症状性CDI32,45。针对原发性和复发性CDI的艰难梭菌疫苗，正在开发之中105,106。

　　 混合免疫球蛋白可在体外中和艰难梭菌毒素，不过支持应用静脉免疫球蛋白治疗复发性CDI的数据有限107，其在重度CDI中的作用仍不清楚。一项随机、双盲、安慰剂对照研究中，两种针对艰难梭菌毒素A（CDA1）及毒素B（CDB1）的中和型人单克隆抗体联合标准治疗，可降低感染复发率（7%对25%）108。3期试验正在评价MK-3415（艰难梭菌毒素A的人单克隆抗体）、MK-6072（艰难梭菌毒素B的人单克隆抗体）及MK-3415A（艰难梭菌毒素A与毒素B的人单克隆抗体），在接受其他推荐治疗的患者中，预防复发性CDI的作用109。

　　讨论

　　艰难梭菌（感染）的表现不一，由无症状性定植至暴发性疾病。实验室检查无法区分无症状性定植与CDI，因此，应仅对有症状的患者进行检查15。对于CDI的诊断有许多检查策略。一些专家及指南推荐多步骤方法15,16,19,34。应根据疾病严重程度及复发危险，决定是否治疗以及如何治疗艰难梭菌（感染）。口服万古霉素推荐用于重度、复杂性或复发性CDI，而口服甲硝唑推荐用于轻中度疾病，不过如果进一步的研究证明甲硝唑劣于万古霉素则可能改变推荐意见15,16,64。复发危险高时，可使用fidaxomicin，不过费用可能限制其应用。支持粪微生物群移植用于复发性CDI的数据越来越多71-73,98，不过，粪微生物群移植的规则及标准化尚待完善。目前正在进行如下研究：开发用于治疗CDI的合成粪便99，或用于粪微生物群移植的胶囊101。

　　结论

　　艰难梭菌（感染）仍然是发病及死亡的一项重要原因。应根据病情严重程度及复发危险决定治疗策略。粪微生物群移植与复发性CDI的症状缓解相关，其作用有待今后进一步探索。