一．儿童、青少年

　　1．儿童癌痛治疗策略综合性癌痛治疗包括对原发病的积极治疗以及采取药物性和非药物性干预手段减轻癌痛。应把这些方法纳入到一个更为灵活的儿童治疗计划中，其中，患儿父母、兄弟姐妹、家庭以及社会其它有关人员可以对医疗工作者提供帮助和支持。

　　2．镇痛药物治疗的原则 正确使用镇痛药能够使大多数儿童的疼痛得到缓解。止痛治疗原则完全同成年人。

　　（1）按阶梯给药 如前所述。

　　（2）按时给药 如果在患儿疼痛时给药，则其在疼痛缓解前已经历了疼痛的折磨。他们会担心疼痛不能被控制，从而增加对疼痛的恐惧感。而且，用于缓解业已存在的或难以忍受的疼痛所需阿片类药物剂量常常高于预防用药的剂量。

　　（3）以适当方式给药对于儿童患者，应采取最简单、最有效、痛苦最小的方式给予止痛药。这种方式通常是口服给药。镇痛药有片剂、酏剂等口服剂型。另外，经皮、静脉、皮下等给药方式也可使用。

　　（4）按个体给药对于不同的儿童个体以及同一患儿的不同时期，缓解疼痛的阿片药物的剂量都是有很大差别的，用药剂量必须依据患儿疼痛的不同程度。一些患儿需要反复多次的大剂量阿片类药物才能达到止痛效果。如果这些患儿必须用如此大剂量才能达到有效止痛，而且副作用较小或可通过辅助药物加以控制、从而使患儿感到舒适的话，那么这一剂量就是适合的剂量。

　　3．非阿片类镇痛药 除扑热息痛外，这类药物都具有解热、镇痛和抗类作用，扑热息痛的优势在于其对于儿童的治疗指数很高。推荐剂量为10~15mg/kg，4~6 小时口服一次。扑热息痛不具有胃肠道及血液学毒性，也不会导致雷亥综合症（keye’s syndrome），新生儿和婴儿对扑热息痛的耐受性好。与成人相比，肿瘤患儿在使用NSAIDs 时风险更大，肿瘤患儿一般血小板都较低，出血趋向是一个关键问题。WHO 基本药物目录中所列举的两个代表性药物包括布洛芬（10mg/kg 每6~8 小时口服一次）和消炎痛（1~3mg/kg 每6~8 小时口服一次，不包括12 岁以下的儿童）。

　　4．用于轻中度疼痛的阿片类药物 此类药物中以可待因为首选。6 个月以上的儿童推荐可待因初始剂量为0.5~1.0mg/kg，每4~6 小时口服一次。6 个月以下儿童的用量应为上述剂量的1/4~1/2。可待因通常和非阿片类药（一般为扑热息痛）固定搭配使用。非肠道剂型用量应为口服剂量的2/3。若患儿在此剂量下仍感到疼痛，应在继续给予可待因的基础上加用一种强阿片类药物，否则单纯增加可待因用量不仅不能提高疗效而且会增加其副作用。

　　5．用于中重度疼痛的阿片类镇痛药 强阿片类药用量没有固定的极限，有时这一剂量可高达标准初始剂量的1000 倍。任何使用阿片类药超过7 天者都会产生生理性依赖。此时，应使患儿逐渐减少其用量而停药，以避免出现撤药症状。标准的减量方案为给予两天50%的剂量之后每两天减量25%直至阿片类药物摄入量止痛效果相当于口服吗啡0.6mg/kg/天（患儿体重低于50 公斤）或30mg/天（患儿体重高于50 公斤），这时才能停药。应估计到使用阿片类药会出现一些副作用，并给予积极治疗。吗啡在婴儿体内药物动力学与年龄大一些的患儿不同，因此，6 个月以下的婴儿的用量为6 个月以上者的1/4~1/3。由于吗啡可使婴儿出现延迟性呼吸抑制，因此应经常进行观察，视具体情况可随时停药及干预。对于严重营养不良，肝肾功能异常，多器官系统衰竭或已处于昏迷状态者，初始剂量应减量。

　　吗啡是纳入 WHO 基本药物目录中的强阿片类药。替代药有氢吗啡酮、美散痛和芬太尼。度冷丁（哌替啶）没有任何止痛优势，而且，在治疗中其毒性代谢物蓄积可引起中枢神经系统兴奋、肌阵挛和癫痫发作，因此不作为儿童推荐用药，详见表1。

　　表 1 儿童〔体重在50kg 以下〕病人阿片类药物的剂量指南

　　注：* 相等剂量是从成人单次剂量推算的

　　# 不推荐用于慢性疼痛，因其毒性代谢物半有效期长，可能蓄积

　　资料引自孙燕，顾慰萍。癌症三阶梯止痛指导原则（第二版）。北京医科大学出版社。2002

　　年3 月第2 版。

　　（1）吗啡 吗啡可作为控制剧痛的首选药，推荐初始剂量为0.3mg/kg，每4 小时口服一次；或静脉点滴直至疼痛缓解。硫酸吗啡和盐酸吗啡都有口服剂型，其水溶液味苦、制成糖浆更易被患儿接受。吗啡溶液应避光、放于深色瓶中及阴凉处，还应防腐保存，这一点在气候较暖地区尤其重要。

　　如果不能口服给药，则以 0.03~0.05mg/kg/小时的速度连续静脉输入或皮下注射是产生长时间镇痛作用的有效方法。另外，也可通过留置的静脉输液通路以0.1mg/kg 为初始剂量每2~3 小时间断给药，长期给药者，口服吗啡用量为肠外给药剂量的2~3 倍。如果疼痛持续时间长，则可给予口服吗啡控释片。推荐起始剂量为0.6mg/kg，8 小时一次；或0.9mg/kg，12 小时一次。与普通吗啡相比，缓释剂型的药效不易被正确确定。因此，为了滴定其正确的剂量，首先应得到每4 小时口服一次普通吗啡达到24 小时疼痛缓解时的最大剂量，然后把达到镇痛效果的一天用量（每12 小时或8 小时给药）的一半转化为控释剂量，即为其正确的剂量。

　　（2）辅助药物 辅助药在治疗中的地位与其在成人用药中的地位相似。安定和氯羟去甲安定被推荐作为一种缓解急性焦虑和肌肉惊挛的短效药，而咪达唑仑常作为一种疼痛预防性药物而提前给予。安定的推荐剂量为口服0.05~0.1mg/kg，可逐步增加，最大剂量为5mg/kg、4~6 小时一次。氯羟去甲安定推荐剂量为静脉或口服0.02~0.04mg/kg，最大剂量为4mg/次，4~6 小时一次，需要时给药。副作用与长期用药有关，包括镇静和抑郁作用。新生儿使用安定时应谨慎小心。在疼痛前5~10 分钟静脉输注咪达唑仑0.05mg/kg，必要时可重复两次。口服剂量为0.3~0.5mg/kg 最大起始剂量5mg/次，疼痛前30-60 分钟给药。

　　皮质类固醇类药物中，以强的松、强的松龙和地塞米松最为常用，其用量根据临床情况而定。皮质类固醇与非甾体炎抗炎药合用时，胃肠道副作用可能加重。类固醇药也可引起高血压、末梢神经病变、焦虑、高血糖、精神病以及机会性感染。情绪变化和体重增加可能会严重影响患儿。长期用药后可出现肾上腺抑制，停药前需逐渐减量。

　　二．老年人

　　1．老年人癌痛发生率 Crook 等报告，60 岁以上老年人疼痛发生率（25%）是60岁以下的两倍。Ferrell 等则认为，在专门机构的老年人中，疼痛发生率可高达70%以上。与此相反，我们对此却缺乏相应的研究。

　　2．老年人癌痛的治疗 临床上医务人员常误认为老年人对疼痛的敏感性降低、疼痛的耐受性增高、不能耐受阿片类药物，故经常给予老年人非阿片类或低剂量阿片类药物而得不到充分治疗。因此，应将老年癌症患者作为疼痛治疗不足的危险人群。老年病人如其他成年人一样，需要积极的疼痛评价和治疗。在老年病人中，非阿片类止痛剂致胃、致肾毒性的危险性明显增加，其他不太常见的药物反应包括认知能力的损害、便秘、头痛、肠梗阻、呼吸抑制、尿潴留(是前列腺增生的老年男性患者的危症)等。很多因素影响老年人副作用的改变，包括老年人可能罹患多种疾病、多种药物相互作用以及药物动力学的改变。若担心出现胃溃疡，可选择胃毒性较低的NSAIDs(如三水杨酸胆碱镁)，还可联用胃粘膜保护剂。阿片类药物对大多数老年人癌痛是有效的。老年人中在睡眠中出现陈- 施（Cheyne-Stokes）呼吸并不少见，不需要立即停用阿片类药物。Kaiko 认为老年人对阿片类趋向于更敏感、有较高的高峰效应，疼痛缓解时间延长。老年人，特别是未用过阿片类的病人，对镇静和呼吸抑制也倾向于更敏感，这可能是老年人在药物的代射、分布和排泄方面改变的结果。基于这个原因，长期应用美散痛等长效药物需要谨慎。一般地，老年人体内脂肪与瘦肉比率增加，肾小球滤过率减少。阿片类药物产生认知能力障碍和神经精神病学症状，其部分原因为吗啡-6-葡糖苷酸或去甲哌替啶等具有生物学活性的代谢产物的蓄(Melzack,1990)。局麻剂包括利多卡因或阿片类药物，如在输注时达到一定血药水平即可引起认知障碍。三环类抗抑郁药等可造成直立性低血压和活动不便。

　　三．药物滥用者

　　用阿片类药物治疗药物滥用及成瘾者的疼痛是困难的，甚至连最有经验的医生也会感到棘手。在治疗中应经常区分以下三种病人以指导治疗：(1)在急性疼痛治疗期主动滥用阿片类药物等的成瘾者；(2)不再滥用药物的过去成瘾者；(3)用美散痛维持治疗的成瘾者。上述病人应假定具有一定的耐药性，其起始剂量要高而服药间隔时间要短于一般非成瘾人群。例如，吗啡平均止痛持续时间为3~4 小时，而对有很高耐药性的阿片类成瘾者，疼痛只能缓解1~2 小时。此外，此类病人经常出现焦虑和抑郁等精神障碍，影响疼痛的感觉，往往需要治疗精神障碍，并且通常要请有经验的精神病学医生会诊。同时应注意到，这些病人可能因疾病压力和急性疼痛的痛苦而造成严重的焦虑，并重新出现滥用药物行为。

　　应绝对禁止使用阿片激动—抗拮剂。这类药物不仅有镇痛作用的极限(即天花板效应)，不适用于严重疼痛，而且对生理依赖病人会促发戒断反应，增加疼痛。同样地，对于此类患者的严重疼痛，不能只用非阿片类来替代阿片类镇痛药。用美散痛维持方案治疗成瘾的病人，也可以用美散痛镇痛，但必须频繁给药。在这种情况下，美散痛仍是有用的，因为在治疗疼痛发作后，剂量易于逐渐减量到维持水平。然而实际上，大多数为各个病人规定的美散痛维持方案在增加每日剂量或增加给药次数上(每日1 次或2 次之外)并没有灵活性。

　　医生应与病人就他们的期望进行讨论并规定一些行为限制。如，用带有安全锁的药物输注泵(几乎所有PCA 泵都有安全锁)，以防止病人将剂量增加到超出医生处方量。如果病人正在口服阿片类镇痛药，应告诉他们服药时要有人看着他们，并采取常规的预防措施，如仔细检查病房有无隐藏的药片或囤积迹象。

　　总之，有疼痛并滥用药物的病人需要多学科的评价和治疗。因为治疗疼痛和治疗药物滥用的问题列在一起，几乎总是超出单个医生或单个临床部门的能力，并且常会直接产生治疗目的上的矛盾。例如，一方面，治疗阿片类药物成瘾的传统方法是给病人解毒，并提供药物学和心理学疗法以维持疗效。另一方面，在治疗有癌痛的成瘾者时，无法避开使用阿片类药物。