颈椎后纵韧带骨化症是临床引起颈脊髓压迫症的重要疾病之一，在颈脊髓压迫症患者中约25%伴有不同程度的后纵韧带骨化（ossification of the posterior longitudinal ligament,OPLL）。多数颈椎OPLL患者症状轻微，但在外伤后可突然加重，出现神经功能急剧恶化。颈椎OPLL手术治疗的时机及方法选择目前尚有争议。本文将讨论颈椎OPLL相关诊断要点及各种术式优缺点。

　　一、颈椎OPLL的流行病学及自然史

　　OPLL的发病率较低，包括日本在内的亚洲国家为1.9%~4.3%。北美人群更低，为0.12%。肥厚或骨化的后纵韧带压迫脊髓可导致脊髓局部缺血和脊髓病；颈椎活动时，肥厚或骨化的韧带可反复撞击脊髓，造成神经实质性损害。

　　多数颈椎OPLL患者临床表现为逐渐发展的慢性神经功能损害过程。患者多在40～50岁时起病，初始表现为手指麻木、颈部疼痛，随时间推移出现感觉、运动功能障碍且逐渐加重。韧带骨化物的生长进展与临床症状的发展并不一致，因而也形成了对其治疗方法的争论。Matsunaga等对359例OPLL患者进行了平均17.6年的随访，发现17%最初无症状的患者最终出现脊髓压迫症状，64%本身有脊髓压迫症的患者，随访过程中症状进一步加重。许多OPLL患者可无明显临床症状，被称为临床“静息型”脊髓病；此类患者常被漏诊甚至不曾就诊，但在轻微外伤后出现严重的颈脊髓损伤症状，甚至出现四肢瘫痪。Chikuda等联合日本34所脊柱研究机构进行多中心研究发现，23%颈脊髓损伤患者合并有OPLL；在这些患者中，仅有25%的患者知晓自己患有OPLL。此类以外伤为诱因的OPLL，由于合并急性脊髓损伤，给治疗方案的选择带来困难，预后也较差。

　　针对颈椎OPLL的自然史特点，外科治疗有两个重要问题亟待回答。一是对于症状轻微的患者是否应进行手术治疗。此类患者如不手术处理，无其他手段有效阻止症状逐步加重，且一旦遭遇外伤，会出现严重神经功能障碍，甚至终生瘫痪；而预防性的早期手术是否有意义，尚无循证医学证据支持，也难以被患者接受。二是如何应对OPLL术后继续进展的问题。Matsunaga等发现即便经过外科治疗，OPLL仍有影像学上进展，其中42%患者骨化物向横向发展，86%向头尾侧纵向发展扩大。这一现象可导致后路手术长期疗效显著降低，也是支持前路手术直接切除骨化物的原因之一。

　　目前尚缺乏有力的循证医学结果来明确OPLL的手术时机。一般认为MRI显示存在明显脊髓压迫或T2WI示脊髓内有高信号改变，且临床症状持续恶化时，应积极进行手术治疗。如只有影像上改变而没有临床症状，则可持续临床随访；但应告知患者及家属保守治疗的风险，应严防患者外伤，避免高风险行为如洼地行走、高空作业以及过量饮酒等。有学者发现，在外伤后发病的OPLL患者中，有18%的患者因醉酒后外伤而引发。我们曾收治过数例醉酒后外伤出现四肢瘫痪的OPLL患者，由于既往无症状，家属误以为醉酒导致肢体无力而未及时就诊，延误了治疗时机。这类情况应引起临床医生的足够重视，在工作中充分做好无症状OPLL患者的教育工作。

　　二、OPLL影像学表现

　　在当前CT及MRI技术条件下，OPLL的诊断并不难。对以颈脊髓压迫症就诊的患者，临床医生应重视颈椎病与颈椎后纵韧带骨化症的鉴别诊断。对于明确诊断的患者，影像学检查更重要的目的是判定骨化物的类型，明确是否合并硬膜囊骨化，从而制订最佳手术方案，尽可能改善神经功能、减少并发症。

　　与颈椎病治疗相同，脊髓压迫的范围、程度也是决定手术方法的重要因素。此外，骨化物形态是手术治疗中要注意的一个特殊影像学因素。骨化物的形态与预后有一定关系，也是骨化物能否直接切除的决定因素之一。Hirabayashi等将骨化物在矢状面上分为局灶型、节段型、连续型及混合型；横断面上分为山峰型、平台型及蘑菇型。作者认为连续型及3个节段以上的混合型，进行前路手术的风险较大，应行后路手术。有作者报道横断面上山峰型及蘑菇型OPLL术后神经功能恶化几率较高。巨大的骨化物侵占大部分椎管空间，脊髓已严重受压，此时前路手术容易进一步压迫脊髓，出现医源性神经损伤，因而多数医生支持后路手术。通常以CT横断面占位率50%为分界，对于占位率大于50%者行后路手术。但对照研究显示，在占位率50%以上的OPLL患者中，前路手术最佳改善率可达64%、长期改善率达54%，而后路手术仅为34%和14%。我们根据临床观察，在CT横断面上将OPLL分为基底封闭型及基底开放型，因基底开放型骨化两侧的椎管间隙为器械操作提供了空间，操作时由两侧向中间逐步减压，可避免进一步压迫脊髓，故对于基底开放型行前路手术。

　　此外，颈椎OPLL常合并有硬膜囊骨化，两者常粘连一体，难以分离，手术切除时易形成脑脊液漏；白质、软膜层血管和骨化物粘连紧密，损伤脊髓和神经根的风险也随之增大。但这并非绝对，有时骨化的后纵韧带与骨化的硬膜囊之间尚有一间隙，可以小心分开。但应注意在切除骨化的后纵韧带之后，切不可误将骨化的硬膜囊当做后纵韧带予以切除，否则，脑脊液漏难以避免。CT影像中的“双边征”常提示硬膜囊骨化，即在紧贴椎体后缘有高密度骨化影之外，尚有一层略低密度的后纵韧带影，两者之间有一间隙。

　　三、颈椎OPLL的手术治疗

　　OPLL患者出现明显神经损害症状，如肌力下降、感觉障碍或椎体束症状，且呈进行性加重趋势时，即为颈椎后纵韧带骨化症时需考虑外科治疗。手术治疗是目前治疗颈椎后纵韧带骨化症最有效的手段。

　　1.前路手术：前路手术具有更好的神经功能恢复且维持时间更持久，在治疗压迫程度重的OPLL中这一优势更为显著。这可能与前路直接去除骨化物，避免了术后进展有关。但前路手术操作要求高，并发症和不融合发生率较高，对医生的技巧和经验要求较高。Fessler等报道前路手术Nurick评分平均提高1.24分，而椎板切除术仅提高0.07分。但由于术中出血及视野受限，前路切除骨化物并非易事，需要成熟的脊柱外科医师且具有娴熟的前路手术技巧。前路切除严重骨化的OPLL，减压槽应足够大，使用磨钻先将骨化物打磨至菲薄，之后以后纵韧带钩钩起骨化物小心切除。骨化物长期压迫会导致硬脊膜变薄，并易与骨化的韧带连为一体，应仔细辨认并小心分离。如骨化物与硬膜囊粘连紧密无法分离或合并硬膜囊骨化，可行前路漂浮法更加安全。前路切除OPLL的并发症包括脑脊液漏、移植物移位及植骨不融合等，约占23%；其中约半数患者最终需要翻修手术。因假关节形成而需翻修的患者在前路手术中也达15%。

　　2.颈后路手术：后路手术适用于存在正常颈椎前凸且无颈椎不稳的老年患者。对于已经出现颈椎后凸畸形、假关节形成或颈椎失稳患者应慎用。后路术式包括椎板切除术及椎管成形术。

　　椎板切除术是治疗颈椎OPLL的常用术式，疗效值得肯定，适用于颈椎生理曲度存在、颈椎前凸大于10°、骨化物前后径小于7 mm的患者。Kato等报告44例OPLL患者，经后路椎板切除术后1年内神经功能恢复占44%；但由于未使用内固定，颈椎后凸畸形发生率较高（47%）。为减少术后颈椎不稳，关节突的切除应尽量不要超过25%。辅助侧块螺钉内固定技术可获得较好的临床疗效，但应警惕侧块螺钉的相应并发症。文献报道，侧块螺钉固定后神经根损伤占0.6%，脊髓损伤占2.6%，螺钉松动或断裂占1.3%。

　　19世纪70年代开始，颈椎椎管成形术开始应用于多节段脊髓压迫症的治疗。椎管成形术具有对颈椎稳定性影响小、减压后不需融合、保留颈椎活动度的优点，许多医生把它作为治疗OPLL的最佳选择。从生物力学上来讲，椎管成形术较椎板切除术更有利于维持颈椎稳定，因而继发性后凸畸形较少。但在某些病例，尤其是生理性前凸消失的患者，仍可能出现继发性后凸畸形。颈椎管成形术有多种术式，包括单侧开门铰链式、劈开棘突的双开门法及Z字椎管成形术等。每种方式旨在扩大椎管空间并保护硬脊膜。但目前临床应用较多的还是Hirabayashi和Satomi报道的单开门椎管成形术。

　　单开门颈椎椎管成形术的主要步骤包括铰链侧用高速磨钻形成保留椎板内板的骨槽，掀开棘突及椎板，在铰链侧形成青枝骨折，开门侧的扩大减压以及植骨并适当固定以避免再关门。近年来，多主张开门侧采用异体骨或人工骨及微型钛板固定。椎管成形术目前有逐渐流行的趋势，但应注意两个问题，一是铰链侧不能完全折断，否则容易形成铰链侧卡压，出现神经症状加重；另一个是不能忽视开门侧的扩大减压，应尽量切断并切除黄韧带，尤其是合并黄韧带骨化者，在黄韧带未切除前，不可强行掀开椎板以造成对脊髓的牵拉伤。理论上讲，椎管成形术后在开门侧应填充植骨块，但实践及文献研究均表明，仅用微型钛钢板固定也是可行的，这大大节约了费用和手术时间。

　　四、OPLL手术并发症

　　1.前路手术并发症：前路手术的常见并发症主要是颈部软组织结构损伤，包括暂时性或永久性吞咽困难、喉返或喉上神经损伤、椎动脉损伤、食道漏以及由于软组织肿胀需延长气管插管拔出时间或行气管切开。由于OPLL的疾病特点，术中硬脊膜损伤和脑脊液漏较颈椎病前路手术发生率高。Epstein报道严重颈椎OPLL前路椎体切除术后脑脊液漏发生率35%。前路手术一旦发生脑脊液漏，直接修补往往难以奏效，可采用局部脂肪及明胶海绵填塞，再辅以生物蛋白胶封闭的方法。术后脑脊液漏出量较大时，可放置腰大池引流5～7 d。植骨相关并发症包括植骨脱落、内固定松动及假关节形成等，其多见于多节段椎体次全切除术后。2个椎体次全切除植骨脱落比例为9%，3个节段者更高。Saunders等报道前路4个节段椎体次全切除后急性植骨脱落占9.7%，植骨脱落多数需翻修手术；部分患者植骨块无进一步脱落时，可进行临床观察直至植骨融合。OPLL前路术后假关节的发生率为13%～44%，而椎体切除越多，假关节形成率越高。

　　2.后路手术并发症：后路手术避免了许多前路手术潜在的并发症，但术后最为多见的是肌肉萎缩和轴性痛。轴性痛的机制目前尚不明了，可能与肌肉附丽处剥离、椎旁肌退化萎缩等有关。有研究提出保护椎旁肌以及C2及C7棘突附着点可以减少轴性痛的发生。

　　术后C5神经根麻痹在前、后路手术中均可出现，以后路椎板切除术后最为多见，文献报道可达23%；而前路手术的发生率约4.3%，椎板成形术后与前路手术接近，约4.7%。多数患者初始症状为C5神经支配区的感觉缺失和（或）疼痛，同时出现肩部运动功能障碍；也有患者初始症状即表现为三角肌、肱二头肌无力。C5神经根麻痹的发病机制有多种假设，其确切机制仍存在争议。术后立即出现者可能与神经根直接损伤有关；术中牵拉C4、C5神经根或血管性因素也可导致神经根损伤。C4～5钩椎关节比其他关节更向前突出，而C5神经根比相邻节段神经根要短；多节段椎板切除术后，C5神经根成为减压中心区域，向后漂移最大，易出现损伤。有研究发现，C5神经根麻痹患者MRI T2WI高信号发生率明显增加，推测局部缺血再灌注可能也是其发病机制之一。术后C5神经根麻痹一般预后较好，理疗、肌肉强化锻炼、活动度训练、高压氧等有助于患者恢复。

　　多节段椎板切除术后颈椎后凸畸形发生率在21%～47%，但多数并不影响临床结果。过多切除关节突（＞50%）会导致明显的不稳定和颈椎后凸；术前已经存在颈椎后凸或生理曲度减小者，出现术后后凸畸形的几率增加；侧块螺钉固定有助于防止后凸畸形的发生。

（本文刊载于《中华外科杂志》2012年4月第50卷第7期第581～584页）