颈椎后纵韧带骨化（ossification of the posterior longitudinal ligament, OPLL）是一种后纵韧带内异位骨化的病理现象。当骨化韧带物压迫脊髓并出现症状和体征时，称之为颈椎后韧带骨化症。但外科治疗方法和技术，仍然存在不少问题。

　　一、颈椎OPLL与后纵韧带骨化症

　　颈椎OPLL由于病理变化及其演变过程特征，提示并非都必须进行手术治疗，相当多数OPLL长期处于稳定状态。对于OPLL发生率的报道差别亦较大，有作者的研究认为在颈椎脊髓病中有25%以上合并OPLL；我们统计2001年1月至2011年1月共7719例颈椎疾病的情况发现，其中颈椎OPLL为682例，占8.83%。因此，认真研究、观察颈椎OPLL诊断与治疗问题很有必要。

　　OPLL的发生是一个缓慢的病理演变过程。3层后纵韧带从基层开始不同程度出现斑点状骨化灶，多起始于邻近骨膜组织处韧带的矿化及软骨增生，软骨增生形成岛状病灶并逐渐成骨。整个后纵韧带的骨化过程并不同步进行，椎体后方韧带骨化进展较快，而椎间盘处韧带的骨化进展较慢。因此，非骨化区的椎间盘处代偿性活动增强，并造成节段性不稳。一旦受到轻度外力，力量多集中于骨化区上下两端与非骨化区邻近的节段，容易使该椎节和颈髓受损。有研究发现，有一种OPLL发生较晚且较长时间处于钙化阶段，而不能完成骨化。这种病理变化的早期表现为后纵韧带肥厚，有时后纵韧带内有点状或斑片状钙化，常由椎体后缘向邻近椎间隙水平发展，但在早期普通放射学检查中不易发现，常通过CT扫描确定，并将其称之演化型OPLL。演化型OPLL的发病年龄较典型的OPLL晚10余年。如果这种骨化状态始终仅限于后纵韧带原始厚度，对脊髓压迫几乎不会发生，也不会导致临床发病。

　　OPLL如果已经发生骨化并不断增厚占据椎管缓冲间隙，又超过脊髓遭受挤压避让极限，就会对脊髓或神经根产生不同程度的刺激或压迫，并表现相应的临床症状和体征，即为后纵韧带骨化症。骨化程度比较成熟者，5～10年也可能不会进展，骨化物始终保持一定厚度，与脊髓保持相对平衡状态。在椎间盘水平处韧带的骨化可较晚出现或不发生骨化，由纤维性软骨组织所取代，长期不再变化，临床也不会发病。因此，OPLL未必一定造成临床上的后纵韧带骨化症。

　　脊髓对来自外界刺激或压迫的反应有很大差异，脊髓对慢性压迫的耐受性，远较急性压迫的耐受性要大。故有时尽管OPLL造成椎管严重狭窄，并引起脊髓变形，甚至超过椎管矢径的1/2以上，在临床上相当多的病例仅有局部症状而无明显神经症状，仅仅在体检时被发现。

　　二、颈椎后纵韧带骨化症临床发病因素

　　如果颈椎OPLL仅仅沿着韧带解剖纵轴发展，通常不引起椎管前后径的减小，与发生脊髓压迫和加重之间无明显相关性；如果颈椎间盘突出与OPLL伴发，在骨化物压迫脊髓的基础上，椎间盘变性突出加重了脊髓受压，超越脊髓耐受压迫极限，而导致临床发病；如果有发育性椎管狭窄，其缓冲间隙减小或消失，在同样体积骨化块压迫下，比正常椎管者更容易发生后纵韧带骨化症，这是临床发病的重要因素之一。

　　在后纵韧带骨化症的发生及发展过程中，动力性因素同样起到重要的作用。韧带骨化块进展与椎间盘异常应力分布密切相关，骨化块进展通常发生在后纵韧带拉伸作用下的椎间盘后区。在骨化形成的过程中，非骨化部位出现的不稳定性更加明显，而这种不稳定因素很可能造成脊髓损害。另外，颈椎伸屈运动范围影响脊髓受压程度，伸屈活动范围较小者，虽然椎管狭窄严重，却不易引起脊髓压迫症状；相反，颈椎活动范围较大者，虽然轻度椎管狭窄，却可容易出现脊髓压迫症状。动力性因素对脊髓压迫症的发生和恶化有重要意义。

　　创伤也是一个后纵韧带骨化症的重要临床发病因素，并被多数作者肯定，尤其除连续型OPLL之外的混合型及节段型OPLL发病危险性大为增加；考虑是因为其椎间盘后缘的韧带并未骨化，容易遭致外伤出现椎间盘损伤，其破裂的髓核和纤维环突出椎管，引起脊髓损害。

　　三、颈椎后纵韧带骨化症的外科手术适应证

　　颈椎OPLL的病理变化及其与临床表现的关系，对其治疗方法和手术时机的选择具有指导意义。无症状OPLL可以存在很长时间而无任何神经症状和体征，随着韧带骨化灶的不断生长，只有临床发病并出现脊髓压迫症，才应该手术治疗。颈椎OPLL的发病缓慢，从出现症状到需要外科手术治疗，历时较长。年轻患者预后好，因此建议对出现脊髓压迫症的患者早期行外科减压，主要原因是病变节段融合后，对抑制骨化的继续发展有益。老年（70岁以上）患者中，没有或仅出现轻度脊髓压迫症的，采用非手术治疗，可获得长期满意生活质量；中度脊髓压迫者，手术治疗效果明显优于保守治疗的效果；重度脊髓压迫者，最终生活质量均差，即使手术治疗，其很难明显改善。

　　通常认为OPLL只沿着韧带长轴方向发展，与脊髓压迫症的发病无明显相关性。因此，不应将颈椎OPLL患者与已经造成脊髓压迫症的患者等同起来。在椎管前后矢径9.0～9.2 mm时，脊髓压迫才会发生。因此，有临床经验的外科医生，对颈椎后纵韧带出现骨化者，并不应该采取积极外科干预态度，应该在连续追踪观察作出决定。

　　椎管狭窄率大于40%者，症状及体征大多较为严重，常表现为四肢肌力明显减退，行走困难甚至瘫痪，且多有明显的锥体束症状。狭窄率小于30%者，表现相对较轻，大多数日常生活能自理。由于下肢肌张力增高和肌力减退，此类患者极易跌倒受伤，造成颈椎脊髓损伤，使病情骤然加重。狭窄率30%～40%者，临床表现基本上介于两者之间，但椎管狭窄率与脊髓压迫并非绝对平行。

　　老年患者外伤后发病者手术疗效较差，可能由于多次发作、病情不断加重，以致脊髓病变已发生不可逆改变所致。而外伤性诱发发病者，因为受骨化物压迫，如再受外伤势必容易导致不可逆变化，因此强调早期手术的必要性。

　　四、正确选择手术治疗方法是提高疗效的关键之一

　　无症状的OPLL应首先采取观察的态度，要经过6～12个月甚至数年的连续观察，而不应采用积极的态度施行外科干预；尤其对于老年人，更不宜随意确定手术治疗。在观察的过程中，若患者有加重趋势出现局部和神经症状再考虑手术治疗。影像学上若骨化灶明显且伴颈椎管狭窄，轻微外伤或颈椎大范围活动即可引起脊髓损伤；非骨化间隙有明显椎间盘突出也是压迫脊髓的主要因素之一。

　　OPLL并非都对脊髓有压迫作用。非骨化节段的椎间盘，由于无椎体间骨化物连接，容易退变并形成不稳定，尤其是混合型和节段型间隙，常常是危险因素而需要切除减压和稳定。因此，选择前路手术是直接切除致压物最理想的术式。从理论上讲，颈椎后纵韧带骨化症均应施行颈椎前路手术，直接切除韧带骨化灶解除脊髓压迫；但由于技术上的原因，对于多数连续型OPLL，不得不选择后路手术。对于C3以下节段性局灶性OPLL、骨化灶厚度＜5 mm、椎管狭窄率＜45%的患者，前路手术较安全；对于局部非骨化节段椎间盘变性突出、1～2个节段的OPLL，前路减压加植骨融合为首选。

　　半椎板切除术操作简单，是通过将椎节一侧的椎板切除达到减压目的的术式，其对椎节的稳定性影响较小，但椎管扩大范围有限。全椎板切除术或椎板切开椎管扩大成形减压的术式简便，已经广泛应用，但有许多弊端。有研究示约30%的骨化灶有不同程度发展、颈椎后凸畸形达到43%；但在许多情况下，这种术式更适用于为前入路直接切除致压物之准备。为避免全椎板切除术的缺点，出现了椎管成形术；该术式在彻底减压的同时，恢复颈椎的后部结构，重建颈椎的稳定性，减少并发症。更多的研究证明，椎管成形术能增加脊柱稳定性，防止颈椎后凸畸形发生，但是否能控制后纵韧带骨化灶的发展尚有争论。

（本文刊载于《中华外科杂志》2012年4月第50卷第7期第587～589页）