肝癌是严重威胁人民健康的疾病。肝癌的主要治疗方法是以手术为主的综合治疗。近年来，随着微创技术的不断发展，肝癌的微创治疗已成为一种非常重要的方法。但由于各级医院在硬件建设和技术水平方面存在着较大差异，目前肝癌微创治疗存在较多问题和安全隐患。为了保证肝癌微创治疗的质量和安全，提高治疗效果，我们基于本中心2000年以来对原发性和复发性肝癌患者施行微创治疗的经验，制定了本规程，供同道们参考。

　　本规程涉及的肝癌微创治疗是指在B超或CT引导下经皮穿刺肝癌射频、微波、冷冻或瘤内无水酒精注射治疗。由于经肝动脉化疗栓塞（TACE）及腹腔镜肝癌切除术已有较完备的技术标准和工作规程，不包括在本规程内。

　　一、开展肝癌微创治疗的医疗机构的基本条件

　　1．肝癌微创治疗原则上应在三级医院开展，年收治肝癌病例数应不少于100例。而且医院应具备肝癌切除治疗技术，年肝癌切除手术例数应不少于50例。

　　2．治疗设备的购置和使用：（1）微创治疗设备的购置应符合法定的申购程序；（2）微创治疗所使用的设备应是符合我国医疗设备相关法规的正式产品，并且不得租赁。

　　3．开展肝癌微创治疗的单位应整合相关资源成立统一中心，制定统一标准及管理制度，成立指导小组监控患者的选择、质量安全和疗效。

　　二、人员资质及培训

　　1．肝癌微创治疗应该由肝胆外科医师在超声或CT定位引导下进行治疗。各专科医师从事本专业的时间应在3年以上。

　　2．初级肝癌微创治疗中心的医生应在上级肝癌微创治疗中心培训3个月以上方可从事本治疗工作。

　　三、微创治疗室及微创病区的基本条件

　　1．微创治疗应有独立的治疗室或在手术室进行治疗。

　　2．微创治疗室应配备合理的消毒设备，并在医院感染部门的指导下制定专门的消毒隔离制度，并有专人管理。

　　3．微创治疗室应配备抢救设备，包括气管插管器材、呼吸机等。

　　4．除经皮肝穿刺瘤内无水酒精注射外，其他肝癌微创治疗患者均应住院治疗，肝癌微创病区应由肝胆专科医生管理。

　　　四、患者选择标准

　　1．患者情况：（1）一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变，功能状态良好，或仅有轻度损害；（2）肝功能分级为Child A级或B级。

　　2．肿瘤局部情况应符合肝癌微创治疗的适应证。可参考《原发性肝癌外科治疗方法的选择》（中华医学会金宝搏版本 分会肝脏金宝搏版本 组2008年第2次修订）。

　　3．应排除以下禁忌证：（1）弥漫性病灶或病灶界限不清者；（2）严重肝功能不良，伴有黄疸及大量腹水者；（3）靠近胆囊、膈肌、空腔脏器、大血管的病灶，应慎用或在腹腔镜监视下应用；（4）患者存在出血倾向者（如凝血酶原时间延长大于3 s，或血小板计数小于5×109/L者）；（5）对酒精过敏者。

　　五、微创治疗操作规范

　　1．术前检查主要包括：血常规、凝血常规、乙肝相关检查、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒抗体、血型、肝功能、肝脏超声检查和（或）肝脏CT、心电图检查和X线胸片等。

　　2．微创治疗前应执行严格的术前讨论制度，参加讨论人员应包括至少一名副高以上肝胆外科医师。术前应向患者及家属充分告知各种治疗方案的优劣，微创治疗方法的适应证、并发症及疗效，征得其同意并签字。

　　3．微创治疗应在镇静或麻醉下进行，治疗前应禁食。

　　4．治疗过程中应严格遵守无菌操作规范。

　　5．所有一次性操作材料应妥善销毁处理，不得重复使用。

　　六、肝癌微创治疗的并发症及处理

　　1．一般并发症：（1）局部疼痛：术后穿刺局部疼痛，大多数不需处理，少数对症治疗即可缓解。（2）术后发热：术后部分患者出现体温升高，最高可达40 ℃，一般对症处理即可，合并感染者应行抗感染治疗。（3）皮肤烧伤：局部换药治疗。（4）肝功能不全：常规护肝治疗后一般可好转。（5）胸水：一般不需特殊治疗，少数患者需穿刺抽液。

　　2．严重并发症：（1）气胸：肺压缩10%～30%，常可自愈；肺压缩30%以上需穿刺抽气或置胸腔闭式引流。（2）血性胸水：多需置胸腔闭式引流。（3）腹腔内出血：多经保守治疗后好转，必要时需剖腹探查止血。（4）肝脓肿：局部穿刺引流。必要时手术治疗。（5）胆瘘：保守治疗或局部穿刺引流。必要时手术治疗。（6）肠穿孔：需剖腹探查行肠修补术。（7）肝功能衰竭：极少数患者可出现，预后不良。（8）肾功能衰竭：极少数患者可出现，预后不良。

　　3．处理流程：对于治疗过程中出现的并发症，除按医疗原则进行及时有效的治疗外，还应在病历中详细记录，并在专门的登记本上登记。严重并发症应每月上报上级治疗中心，处理有困难者应请上级治疗中心会诊或转诊。

　　七、患者的登记、复查与随访

　　1．接受肝癌微创治疗的患者除住院病历外，尚应建立完善的登记制度，在微创治疗室应有患者治疗统计档案，记录所有患者的一般资料、相关治疗情况、转归。以及并发症登记本，记录并发症发生经过、处理、转归及上报情况。

　　2．治疗后1、3、6个月及1年，应复查肝脏超声检查，并监测甲胎蛋白变化及有无肝外转移。必要时作彩超或超声造影，了解治疗后肿瘤区域回声变化及血供情况；治疗后3～6个月行CT检查，了解治疗后肿瘤区域强化减弱，高密度灶变为低密度灶，肿瘤呈缩小或液化坏死表现。肿瘤缩小、甲胎蛋白下降视为治疗有效。影像学显示肿瘤区域无血供，甲胎蛋白降至正常，视为治愈。若发现肿瘤仍有残留血供，应重复微创治疗。

　　3．应建立完善的随访制度及跟踪体系，定期根据随访结果计算有效率，统计生存率、并发症发生率，并将相关信息上报上级治疗中心和省级质控中心。

　　八、微创治疗的质控指标

　　肝癌微创治疗中心的治疗有效率应≥80%，并发症发生率应＜10%，严重并发症发生率应＜2%，并发症病死率应＜0.5％。由省级肝癌微创治疗质量控制中心每年对各级肝癌微创治疗中心进行质控，对于不能达到上述标准者，责令停止治疗整改3个月，若为高级治疗中心则降级为初级治疗中心。由上级治疗中心针对问题提出整改措施，检验合格后恢复治疗。对再次不达标者取消治疗资格。

　　九、微创治疗中心的管理

　　微创治疗中心的管理采取分级管理制度。根据开展肝癌微创治疗的医疗机构的技术水平，治疗数量及疗效情况将其分为高级和初级。以省为单位，评定3～5个高级微创治疗中心，每一个高级微创治疗中心负责指定的3～5个初级治疗中心的培训、技术指导、质量监测以及疑难患者的转诊治疗；每个初级治疗中心除接受本单位领导外，还要接受上级治疗中心的技术指导与监控。成立省级肝癌微创治疗质量控制中心，挂靠于综合实力最强的高级治疗中心，负责全省（自治区、直辖市）肝癌微创治疗的信息统计、质量监控，形成“省质控中心-高级治疗中心-初级治疗中心”的网络化监控体系。参考文献（略）

　　备注：本文刊载于《中华外科杂志》2012年6月第50卷第6期第507～508页