3月3日，《柳叶刀》（Lancet）杂志推出了一期中国专刊，适逢医改3周年。该专刊的内容涉及医改、烟草控制、精神卫生法案、流行病学调查、大地震后医疗急救以及器官移植等内容。

　　正如本期杂志首篇述评中提到，随着史无前例的社会和环境变迁，中国正经历着巨大的疾病负担转变，这将不仅影响中国的未来还将决定全球的医疗卫生模式。医疗改革不是任何一个国家所独有。如何提高医疗覆盖率、降低医疗成本，并面对巨大的非传染性疾病（NCD）的挑战是全球性的问题。中国的医改过程、解决方案，乃至教训都将为最终改善全球医改结局提供依据。

　　综观本期内容，既有医改带来的喜悦，也有新的流行病学数据带来的忧虑。本报特选取该专刊中有关中国近几年间医疗资源及资金覆盖情况和慢性肾脏病（CKD）患病率调查研究进行介绍，并采访了两项研究的责任作者——世界卫生组织（WHO）驻中国代表处巴伯（Barber）博士及其日内瓦同事埃洛瓦伊斯基（Elovainio）博士和北京大学第一医院肾内科王海燕教授。此外，还就国家卫生部副部长黄洁夫教授所报告的我国器官捐献系统的规范情况进行介绍，与读者分享。

　　■研究1

　　95.7%——中国医疗保险覆盖率

　　在过去10年间，中国政府开始了医疗改革，以期在2020年达到医疗广泛覆盖。那么目前情况到底如何？

　　研究者以2003、2008和2011年中国国家卫生服务调查（NHSS）数据库资料为基础，选取其中31个省、自治区的94个县，以评估医疗覆盖、医疗活动和资金情况的变动趋势。

　　结果为，2003、2008和2011年分别调研了57023、56456和18822个家庭，应答率分别为98.3%、95.0%和95.5%。在2003-2011年间，医疗保险覆盖率由29.7%上升至95.7%（P＜0.0001）。住院患者医疗保险报销比例由2003年的14.4%（13.7～15.1）上升至2011年的46.9%（44.7～49.1）（P＜0.0001）。2011年的住院分娩率达95.8%。住院率由2003年的3.6%上升至2011年的8.8%（增加2.5倍，P＜0.0001）。2011年，12.9%的家庭有灾难性医疗支出。2003-2011年间，剖宫产率由19.3%上升至36.3%（P＜0.0001，图1～5）。

　　对话研究者：广覆盖之后怎么做

　　本报记者 杜卉

　　论坛报：作为WHO的工作人员，您可否为我们介绍一下同为发展中国家的印度和巴西的医疗现状如何？

　　Barber和Elovainio：如同中国一样，印度和巴西都是人口和地域大国。与印度或中国相比，巴西的卫生支出较高，其总医疗卫生支出约为940美元/人-年（PPP，按2009年购买力评价），约占其国内生产总值（GDP）的8.5%。印度人均医疗卫生支出仅有130美元（PPP），约占GDP的4%。但自2000年起，由于经济的强劲增长，印度和巴西的总医疗卫生支出均已翻番。

　　然而，由于个人支出占总医疗支出的比例超过50%，所以印度和巴西仍存在医疗资金不均衡的问题。同时，巴西和印度也是收入差距较大的国家，这提示最贫穷的人群较难获得医疗照护。

　　巴西已在试图通过一种保险体系（据此为某些机构提供资金，以使其可以为人们提供免费的基础医疗服务)，以降低医疗可及性的差异。在印度，中央和各州政府已将数个目的在于增加广泛医疗覆盖的提议落在了实处，这其中包括提供免费基本医疗的提议，也有如何将中央来源的资金合理分配至各州以确保公平的提议。

　　自2000年起，巴西和印度已更加重视增加公共医疗资源。巴西的公共医疗支出自2000年起已翻了两番，印度也几乎翻了一番。可以看出，这两个国家正朝着正确的方向前进，但为确保医疗资金能够在不同收入和地域的人群中更加趋于公平化还有许多工作待完成。

　　论坛报：您如何评价中国医改的进展情况？

　　Barber和Elovainio：中国医改进展迅速，并且已看到了好的进步。自2003年起，中国医疗保险覆盖率和住院报销比例均有了显著增加，其中，医疗保险覆盖率已达到95.7%，覆盖了12.8亿人口。在这么短的时间内，不得不说这真是一个非常了不起的成就。伴随医疗保险增加而来的是利用率的增加，这其中尤为明显的是医院的利用率增加。在提高西部、中部和东部地区医疗服务可及率和医疗保险覆盖率，以及减少上述各地区差异方面，中国也已取得了重要的进展。例如，住院分娩已几乎覆盖了整个中国。

　　中国的医院接诊率已迅速增加，然而许多仅须在基层医疗机构就可以解决问题的患者却涌向了大医院，这使得患者及医疗系统的花费均增加。目前中国的医改正致力于加强初级医疗水平，以确保基层医疗机构拥有称职的医疗人员、基本的药物和充足的资金去实施基础医疗。此外，医疗保险项目可以提供更优惠的资金支持（例如在初级医疗门诊看病可获得更高的报销率等），以鼓励患者在初级医疗机构接受治疗。然而，确保初级医疗机构有合格的医务工作人员和良好的设备，用以治疗患者并提供高质量的医疗照护是很重要的。

　　同时，在提供各地区间和各地区内医疗可及性和保险覆盖率公平性方面，中国也已取得了重要的进步。然而，灾难性卫生支出并未随着这些情况的改善而降低。中国的家庭医疗开支仍在增加。随着覆盖率的成功扩大和政府补贴的增加，中国有机会可以对如何优化医疗补助、降低免赔额和共同支付、提高报销率和额度等进行更细致的探索。

　　■研究2

　　10.8%——中国慢性肾脏病总患病率

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　　资料显示，诸如美国、挪威等发达国家的CKD患病率较高。然而，直到张路霞等在《柳叶刀》杂志发表其此项研究之前，中国一直不清楚自己的CKD患病率情况如何。

　　在该全国性、横断面调查中，研究者共纳入了13个省、市、自治区的近5万名中国成年人进行调查。其中，CKD的定义为估计的肾小球滤过率（eGFR）＜60 ml/（min·1.73m2）和（或）存在白蛋白尿。

　　结果为，经校正，eGFR＜60 ml/（min·1.73m2）或有白蛋白尿者的患病率分别为1.7%（95%CI为1.5～1.9）和9.4%（95%CI为8.9～10.0）（表1）。CKD的总患病率为10.8%（95%CI为10.2～11.3），因此，我国的CKD患者数约为1.195亿（1.129亿～1.250亿）。在农村地区，经济发展与白蛋白尿的发生独立正相关。与其他地区相比，中国华北[16.9%（95%CI为15.1～18.7）]和西南地区[18.3%（95%CI为16.4～20.4）]的CKD患病率较高（表2）。其他与肾损伤独立相关的因素包括年龄、性别、高血压、188bet在线平台网址 、心血管疾病史、高尿酸血症、居住地区和经济状况。

　　对话研究者：早防早治是关键

　　本报记者 杜卉

　　论坛报：您进行此项CKD流行病学调查的初衷是什么？

　　王海燕教授：通过尽可能科学、严谨的人群调查以求了解我国CKD的负担究竟有多大？今后防治的重点人群是哪些？

　　论坛报：您认为您的研究结果对我国CKD防治策略，乃至国家医疗政策的制定会有哪些提示意义？

　　王海燕教授：在中国，CKD是一种造成人民痛苦和医疗负担的常见慢性非传染性疾病，不容忽视。

　　由于我国CKD患者大多数处于1、2（以及3a）期，所以各肾脏病中心应加强指导和组织社区卫生单位及全科医师对CKD进行早期发现和防治；我国CKD好发人群为新富起来的农村人口，所以应特别注意提高农村的基层医疗单位对CKD防治的认识和能力。

　　CKD与高血压、188bet在线平台网址 密切相关，所以将不良生活方式所致的代谢病的基层防治整合在一起进行，不啻是一种高效率、节省医疗资源的方法。希望这些想法不仅得到各专业医务人员的理解与共识，更能得到各级卫生行政官员的重视与支持。

　　评论：匈牙利克韦什迪（Kovesdy）和美国卡兰塔尔-扎德（Kalantar-Zadeh）：据此项研究，目前中国CKD患病人数为全球之首。若如研究者所言，近年中国的经济发展促使了CKD早期患者数增加，数年后CKD晚期患者亦将随之增多，则该研究结果预示着中国将面临一项巨大的公共健康问题，因为晚期CKD患者将呈指数级增长。

　　若再考虑到中国CKD的城乡差异，则该项公共健康问题所带来的影响将更令人震惊。农村患者教育程度更低、高血压控制更差、对188bet在线平台网址 更不了解且白蛋白尿患病率更高，不久的将来其中将有大批须肾移植治疗，而这是当前医疗系统难以完成的。