为了进一步促进国内外腰椎外科领域学术交流，由解放军总医院第一附属医院骨科、解放军第三○六医院骨科、《中华外科杂志》编辑部、《中国脊柱脊髓杂志》编辑部联合举办，天津医科大学总医院、天津市医学会骨科学分会共同承办的“第三届中国国际腰椎 术会议”于2011年6月4—5日在天津召开，来自国内外的800余位脊柱 者出席了本次会议。

　　本次会议以专题讲座与病例讨论相结合的方式，围绕以下4个专题进行了深入研讨和经验交流：（1）腰椎间盘突出症的病理诊断及手术方法选择；（2）退变性脊柱侧凸的诊断和治疗；（3）腰椎手术失败综合征的原因分析和对策；（4）脊柱非融合技术的临床评价。现将本次会议学术交流的主要内容整理如下。

　　一、椎间盘突出症的病理诊断与手术方法的选择

　　（一）腰椎间盘的病理分型

　　1．Fardon分型：是按椎间盘突出的范围、大小、程度的形态学分类，命名及定义统一，有利于促进临床医疗和学术交流。

　　椎间盘膨出：膨出的椎间盘组织一般不超过椎间隙的边缘3 mm，膨出仅仅是对腰椎间盘轮廓的描述，不是一种特异的诊断，可以属于病理变化或生理变化，但不属于腰椎间盘突出。

　　椎间盘突出：分为突出和脱出。突出是指突出的椎间盘组织仍与原椎间盘组织相连，同时在任何平面上，突出的椎间盘组织边缘距椎间隙的距离均小于基底部边缘的距离。脱出则指在任何一个平面上，只要突出的椎间盘组织边缘距椎间隙的距离大于其基底部边缘的距离，或突出的椎间盘组织和原椎间盘组织失去了连续性。

　　2．MacNab分型：分为单纯退变性腰椎间盘突出和破碎性椎间盘突出，有助于认识和理解椎间盘突出不同病理类型的实质。单纯退变性椎间盘突出演变为退变性间盘疾病（DDD），间盘造影显示为弥散；破碎性椎间盘突出演变为椎间盘内碎裂（IDD），间盘造影显示集中疝出。

　　（二）Modic改变的基础和临床

　　临床发现ModicⅡ型最常见，常见于L5～S1，女性及重体力劳动者多发。通过实验研究得到的结论是：（1）Modic改变与体重和劳动量两个因素关系密切；（2）力学因素是一个始动因素，自身免疫反应是关键点和纽带。

　　（三）椎间盘突出症手术方法的选择

　　约有10%～15%的腰椎间盘突出症患者最终需要手术治疗，腰椎间盘突出症的各类手术近期均有较好的疗效，腰椎间盘突出症手术治疗强调精细性和微创性。临床上，一种术式的出现和发展并不意味着对其他术式的否定和替代，而更像是一种补充，更加有利于根据每一位患者的突出类型而选择最佳的手术方式。

　　各类手术方法的选择需依据影像学提供的椎间盘突出的病理形态和临床分型，从而选择最佳的治疗方式。对于单纯退变性突出，只需去除前壁或后壁，不适宜经皮切吸术或消融。对于破碎型突出，必须去除全部破碎椎间盘组织，非破碎部椎间盘属于椎间盘未损伤的正常部分，不应切除，适用于小切口或内窥镜下手术。

　　腰椎间盘手术的研究主要有两大方向：（1）对传统手术方式的改进和完善；（2）微创手术的快速发展。腰椎间盘突出症手术的微创技术应为主要趋向，分为直视下和镜下椎间孔镜、显微镜辅助手术，微创腰椎间盘切除术近年文献回顾及长期前瞻性随机对照临床研究，已证实能获得开放手术相似的疗效，显著降低手术创伤，加速术后恢复。而显微内窥镜椎间盘切除术是脊柱外科手术微创化的重要标志术，能完全保留脊柱中、后柱结构，不影响脊柱生物力学结构，大大减少了术后脊柱不稳、下腰痛等并发症的发生率，但应注意微创腰椎间盘切除术具有陡峭学习曲线，精确的椎管内解剖定位和操作是其关键。

　　对于微创手术治疗的技术要求：无论是直视下选择性神经孔扩大减压术还是镜下手术，都应该严格手术适应证选择，熟悉神经管解剖，熟悉不同部位常见致压原因、减压范围，根据患者情况，个体化治疗。

　　需要强调的是，各类手术方法的选择仍需在总的原则下，依据各医生的临床经验和实践，选择相应的手术。

　　在典型病例分析中，出席会议的专家对腰椎间盘突出病理表现的特点、责任间隙的确定以及手术方法选择进行了热烈讨论。专家们认为，患者的椎间盘病理表现非常重要，Scheuermann病的椎间盘突出为硬突出，因此只行单纯后路减压同样可取得良好的术后效果。至于减压范围，可行多节段椎板开窗切除黄韧带，3个间隙广泛减压，不做固定。对于突出椎间盘再吸收，机制考虑炎症反应后的再吸收，能否再吸收取决于病理分型，后纵韧带完整是能否再吸收的关键。病理表现的责任间隙非常重要，首先应明确责任间隙，再进行相应的手术治疗。对于退变性侧凸合并腰椎失稳的病例行微创开窗减压髓核摘除术，尽管术后侧凸有所加重，但临床疗效仍然满意。

　　二、退变性侧凸的诊断和治疗

　　（一）退变性脊柱侧凸进展的相关危险因素

　　顶椎Ⅲ度及以上旋转；Cobb角＞30°；椎体侧方移位≥6 mm；L5椎体位于髂嵴连线以上。

　　（二）退变性腰椎侧凸的手术指征

　　保守治疗无效；特殊的影像学表现（包括：L3～4终板是倾斜的；胸腰段交界处后突畸形；侧方的滑移>6 mm；腰椎侧弯>30°）；侧凸进行性加重；腰椎管狭窄伴有神经症状；翻修手术。

　　（三）退变性腰椎侧凸矫形的骶-髂固定适应证

　　1．退变性脊柱侧凸固定于L5还是S1的原则应当是：存在局限性畸形，尤其是后凸性畸形（这在临床上常被忽略）；存在总体失平衡，并且失平衡是疼痛原因；观察L5、S1椎间盘的信号，如果退变不严重，高度尚可，则不用固定在骶椎，但当椎间盘切除时必须固定到S1；椎间盘退变不严重，但后方结构退变明显，应该固定在骶椎；当骨盆肌肉代偿能力不足，则需固定在髂骨，而外形并不是固定的标准；当相邻L5、S1椎间倾斜角＜15°，没有滑脱，不伴有旋转，可固定在L5，如果有旋转，则应固定在S1。

　　2．关于固定在骶骨相关问题：术前注意风险，固定在骶骨，肌肉功能非常重要；骶骨固定应注意体位，应行双皮质固定，最好4枚螺钉固定；骨质疏松症患者，单一骶骨钉不合适翻修手术，肌肉力量不好，要做髂骨固定；当患者髂骨不好，风险较大时，可考虑进行骶腰固定。此外，有必要将骶髂固定融合的可能风险告知患者及其家属：固定到L5有远期风险，固定到S1有当前和近期风险。

　　（四）退变性腰椎侧凸合并椎管狭窄手术方式的选择

　　1．手术方法的选择：单纯减压；减压短节段融合固定；减压长节段融合固定。

　　2．单纯手术减压手术的适应证包括：（1）下肢痛、间歇性跛行为主要症状；（2）脊柱冠状位、矢状位无失衡；（3）影像学无侧凸进展因素（如：顶椎Nash-Moe分级旋转2级以上， Cobb角＞30°及椎体间侧方移位＞6 mm）；（4）动力位X线片未见明确不稳征象，在手术中减压部位应准确判断责任节段。

　　3．长节段减压短节段融合治疗多节段腰椎管狭窄症：短节段固定有限减压更符合微创的理念。把固定与减压分解开：节段不稳而需要融合的做短节段固定；有神经压迫需要减压的做彻底的减压。选择性短节段固定、彻底减压治疗腰椎退变性疾病具有以下明显优势：（1）短节段固定最大限度保留了脊柱的运动节段，给患者节省大量的费用；（2）短节段固定减少了远期相邻节段退变的隐患；（3）有限、彻底的减压对脊柱破坏小，保留了必要的脊柱结构；（4）简洁的治疗方案节省时间、出血少、患者恢复快，对脊柱脊髓及神经干扰小。

　　在这一专题中，专家们结合典型病例对退变性脊柱侧凸的鉴别诊断、手术选择、是否进行长节段的固定以及责任间隙的确定等问题进行了讨论。专家们认为，退变性腰椎侧凸首先应与特发性脊柱侧凸进行鉴别诊断，特发性脊柱侧凸只有疼痛，只是失平衡，患者出现双平面失衡没有神经症状，只融合，不减压。在矫形术中，顶椎比退变侧凸患者高一个节段，并且需要截骨，行扩大融合手术。对于以椎间盘膨出或黄韧带肥厚为主的狭窄，单纯开窗可以简单有效松解神经根的节段，并可保留其活动度。对于骨性狭窄为主，因减压去除小关节较多的节段，或术前已有机械性不稳的节段应予以融合。

　　是否进行长节段固定是本次会议争论的热点。部分专家认为，当矢状位已明显出现失衡，应该早期固定，应首先长节段固定。但多数专家认为，应该首先解决现在的问题，即解决椎管狭窄的问题，椎管神经减压是关键，长节段固定将来问题很多，不一定少于短节段固定的问题，可以在以后再解决。首次手术时若没有明确的长节段固定手术指征，不宜做预防性手术，如果单纯减压即可，即行单纯减压。

　　三、腰椎手术失败综合征（failed back surgery syndrome，FBSS）的原因分析和对策

　　（一）FBSS发生原因分析

　　1．诊断错误：对患者的不当评估，影像图像不佳，落入影像陷阱，定位错误，诊断流程不完善，对评估结果错误理解，忽视了多数诊断方法不能准确地指明疼痛来源。（1）常规X线、CT、MRI、椎间盘造影术或者钆增强的高信号区（High-intensity zone，HIZ）检查没有被证明有效。需要说明的是，不应仅仅根据“椎间盘突出”、“椎间盘退变消失”、“黑间盘”、“不稳定”、“真空现象”、“Modic改变”等不可靠的诊断施行手术治疗。（2）小关节的关节炎、椎管狭窄、骨质疏松压缩骨折、退变性脊椎滑脱和椎间盘膨出甚至突出的影像所见不一定是症状的原因，即使侵入性诊断试验，如神经根阻滞和暂时外固定也没能证明是有意义的诊断。

　　2．观念和认识问题：忽视对于慢性腰痛患者手术方法缺少科学依据的问题，脊柱融合非常有限的疗效随时间而减退，同时导致相当多的并发症（尤其是使用螺钉和钢板的患者）；没有批判性地阅读关于腰痛手术的文章，受到内固定潮流的蛊惑；忽视社会心理因素的预测价值。

　　3．错误的操作：椎间盘碎片未完全去除，残留碎片溢出;合并侧椎管未解除，此时退变的椎间关节前关节囊也是重要的病理因素，这在L5～S1病程较长的椎间盘突出更常见。此外，过热的脊柱融合手术导致再次手术发生率的增加。

　　4．错误的内固定选择：内固定选择不当；只做固定不做融合或椎间融合器位置不佳；腰椎手术固定节段过长；在固定手术改变了L4～S1矢状位角度；椎弓根置钉技术不熟练；椎弓根螺钉更换、调整;椎体间植骨融合器的更换、调整。

　　5．术后出现新的问题：邻近节段融合的力学衰减；新节段的突出和狭窄；骶髂关节的崩解。

　　（二）出现腰椎术后疼痛综合征的原因

　　主要包括手术操作因素、术后因素（感染，血肿等）、神经根受侵犯、硬膜外纤维粘连和蛛网膜炎、LDH复发、医源性后凸、内固定断裂、手术或相邻节段出现椎间不稳或狭窄以及社会心理学因素（焦虑、抑郁、药物滥用等）。

　　（三）结合FBSS相关问题应该进行的思考

　　在循证医学时代，脊柱外科医生的临床实践应以证据为基础；对于原因尚不明确的慢性腰痛患者不宜手术；要把研究重点从怎样融合或置换转移到什么样的患者真正需要手术，对于手术的适应证应有更多的研究；FBSS是一个棘手的临床问题；分析FBSS发生的原因是阻止和治疗该疾病的基础；治疗FBSS时应注重 多科室的协作。

　　四、脊柱非融合技术的临床评价

　　（一）腰椎人工髓核（prothetic disc nucles，PDN）置换术长期临床疗效

　　1．临床结果：（1）10年随访结果表明该术式能有效消除疼痛；（2）假体移位主要发生在术后第1年，特别是前3个月；（3）由于假体下沉椎间隙高度降低，表明腰椎功能未恢复正常；（4）置入节段保留了较好的活动度。

　　2．造成PDN假体移位的可能原因：（1）髓核摘除不彻底；（2）未选择大型号假体；（3）假体植入后未完全横转；（4）学习曲线效应；（5）部分手术工具设计需改进；（6）过早活动。

　　3．终板发生Modic改变的可能因素：（1）椎间盘自身退变；（2）腰椎手术损伤及恢复过程中的炎性反应；（3）应力过于集中；（4）感染。

　　4．假体下沉可能原因：（1）水凝胶核硬度过大；（2）PDN与终板接触面太小；（3）应力过于集中, 损害终板；（4）异物反应。

　　5．假体最理想的状态：（1）顺应性好的假体植入后会降低假体下沉、纤维环膨胀及退变倾向；（2）顺应性差的假体与终板产生非接触区，与骨吸收信号有关；（3）假体应用天然椎间盘组织，最好能应用组织工程技术使纤维环再生。

　　综合上述因素，专家们认为，尽管存在并发症，但PDN置换术总体效果仍较满意；假体在椎间隙内的移位未影响临床疗效，而且能够保留节段运动；10年随访未发现邻近节段失稳等；PDN仍需要进一步改进及临床验证。

　　（二）Dynesys 在腰椎退变性疾病治疗中的应用分析

　　短期临床效果满意；长期结果仍需大宗病例随访；能够保留固定节段的运动功能；存在体内磨损、损坏、生物降解的证据；还没有明确的证据证实延缓和减轻邻近节段退变；适应证和禁忌证仍需进一步研究。

　　（三）腰椎人工椎间盘置换（L-TDR）腰椎融合术的问题

　　L-TDR可有效保留脊柱运动功能，维持正常脊柱应力分布；保留椎间隙高度，降低对关节突关节的影响；有效地预防相邻椎间盘的超重负荷，有可能减少相邻节段退变的发生；中长期疗效研究显示有效，患者满意率较高。但需要严格掌握手术适应证，而且需要良好的手术技术。

　　目前L-TDR存在的主要问题包括：（1）适应证不好掌握；（2）有潜在的手术并发症风险：血管损伤（动脉或静脉）、神经损伤(包括马尾综合征)、术后肠梗阻、尿道损伤、血尿、硬膜撕裂、感染、内脏损伤、深静脉血栓（DVT）、骶前神经损伤、导致逆向射精；（3）手术技巧难度高：前路的后腹膜暴露、L4~5节段由于大血管横跨暴露困难、椎间盘放置定位需要X线辅助；（4）价格昂贵。

　　专家们认为，L-TDR最佳适应证：（1）单节段DDD；（2）单节段DDD合并轻度失稳。L-TDR可选择的适应证：（1）双节段DDD；（2）单节段椎间盘突出复发。对于年龄较大（>60岁）、多节段病变、合并小关节退变的患者，不建议行L-TDR。

　　（四）传统融合手术+相邻节段棘突间固定（Topping-off）手术预防相邻节段退变的回顾性对照分析

　　Topping-off手术主要适应证：（1）责任间隙相邻节段腰椎间盘出现间盘信号降低；（2）结合临床情况（患者症状体征、影像学表现等）考虑该节段非责任间隙，但退变风险较高；（3）融合近端UCLA关节炎分级≤2级。

　　Topping-off手术时间增长主要为Wallis及Coflex植入时间；Topping-off不会造成手术时间及出血量过度增加，两种术式安全性相近；两种术式均可有效改善患者术前症状，且均未出现邻近节段退变导致的腰疼及下肢疼痛加重；侧位X线片显示，两种术式短中期随访结果相近，椎间隙无明显塌陷，腰椎疼痛减轻，腰椎保护性曲度变直的情况得到改善；动力位X线片显示，Topping-off手术可以防止邻近节段活动增加；短中期随访结果显示，对于单节段融合合并邻近节段信号改变应用Topping-off术式可以防止邻近节段活动增加，具有潜在的预防邻近节段退变的作用；考虑长节段融合合并邻近节段信号改变时，应用Topping-off术式对患者益处更大。

　　Topping-off手术展望：应加强前瞻性随机对照研究；增加病例数，延长随访时间；继续统一融合节段数；对“邻近节段”的邻近节段以及下位邻近节段进行研究。

　　（五）两种不同方法安装 Dynesys 的早期临床对比

　　单侧剥离行半椎板切除，潜行对侧扩大减压，对侧经椎旁肌间隙安装Dynesys内固定的方法同样可以达到足够的减压效果。与双侧暴露全椎板切除减压安装Dynesys内固定相比，具有创伤小，术中、术后出血少，术后初次腰部疼痛评分优于后者等优点。

　　（六）腰椎退变性疾病棘突间动态固定与融合的疗效比较研究结果

　　1．Coflex组与单侧融合组对治疗腰椎退变性疾病的近期疗效明显。从短中期看，两组疗效未见明显差异。

　　2．Coflex保留了手术节段一定的运动，而这降低了相邻节段的活动负荷，对预防和延缓相邻腰椎病变的发生具有积极作用。

　　3．Coflex治疗退变性腰椎间盘突出症在短中期内是安全的，未出现与Coflex装置本身相关的并发症。

　　在脊柱非融合技术的讨论中，专家们认为，目前非融合技术应用广泛，Wallis和Coflex棘突间撑开装置，应用于较早期椎管狭窄症，不累及神经可以不减压的理念是好的，但在实际应用中，后期可能会出现问题，应严格掌握适应证。对于椎间盘置换，由于腰椎主要功能为稳定性，椎间稳定是主要的，当出现不稳定时，后果会比较严重，椎间盘置换前路手术并发症较多，费用较高。目前报道远期并发症还是有所差距，不提倡。在欧美，由于椎间盘置换费用高昂，反对意见较多。

　　腰椎非融合技术手术适应证的严格掌握是最关键的问题。可适当开展，但取代传统技术目前看来不太可能。重视非融合技术固定后的随访，不但做临床疗效的随访，还要行腰椎活动的范围的观测。同时把如何进行非融合固定工作的重点转移到哪些患者需要接受非融合技术即手术适应证的研究中来。