适应证选择

　　美国疝学会发起人、腹腔镜切口疝修补创始人勒布朗（Leblanc）教授：腰疝与半月线疝的治疗较为棘手，目前尚缺少最佳修补方法的一级证据。关于腰疝，现有的循证医学证据支持腹腔镜下无张力修补优于开放手术（Level 2B）。在腰疝修补术中，掌握解剖知识与此处神经支配非常重要。第11肋间神经或肋骨上神经损伤，可导致较大的腹壁膨出，而不伴有真正的筋膜缺失。

　　在半月线疝的修补方法上，循证医学证据表明，开放纯组织修补方法复发率较高（4.5% ）；而无张力修补术可以使复发率降低至0，提示了应用补片的重要性。

　　西班牙疝学会主席、西班牙塞维拉大学腹腔镜外科主任莫拉莱斯（Morales）教授：造口旁疝的腹腔镜下修补应该是开放手术的一个安全替代。目前腹腔镜下造口旁疝修补有腹腔镜下造口旁疝修补术、锁孔技术 和Sandwich三种方法，没有一项被认为是更加优越的。

　　生物移植物的应用可能会减少补片相关的并发症，如感染及肠管的腐蚀，但现在仍缺乏大样本病例的临床证据。

　　德国Gifhorn 医院外科主任罗尔（Rohr）教授：我们在过去的10年中使用腹腔内补片置入术（IPOM）对468例患者进行腹腔镜切口疝修补，术后随访1个月至7年，无一例复发，术后并发症较其他手术方式及文献报道也明显减少。能达到这个效果与下列因素有关：术前须选择合适的病例，术中小心分离粘连，使用剪刀，钝性和锐性结合分离，仔细止血，术中要仔细测量并标记疝缺损，补片大小应保证补片与疝缺损每个边覆盖最少应有5 cm，补片置入前预防性应用抗生素，补片在使用时才打开可预防感染，补片置入后要确切固定，无论是用缝合技术还是钉合技术。

　　复旦大学疝病中心主任姚琪远教授：造口旁疝修补一直是外科医生遇到的较为棘手的问题。开放补片修补术虽然可以降低复发率，但创伤较大。近10年来，应用腹腔镜技术进行造口旁疝补片修补术取得了较好的早期结果。我们应用了Lap-re-Do方法修补造口旁疝，解决了腹腔镜造口旁疝修补术后复发率依然较高及修补外观不理想的问题。

补片选择及固定

　　瑞士疝学会主席、苏黎世腹腔镜培训中心主任库克莱特（Kukleta）教授：腹腔镜腹股沟疝修补术中，补片固定与否取决于疝缺损的大小、补片的大小、补片的性能尤其是孔径以及腹膜前间隙分离的范围和质量。近年来，黏合胶无创固定越来越受到疝外科医生的欢迎，黏合胶粘合牢固、无痛、无创，但要注意的是，补片的大小、结构。修补的标准技术要比固定的强度更为重要。不固定补片的手术只适合经验丰富的医生以及较小的疝修补。

　　德国前任 会主席、现任国际内镜疝学会秘书长科克林（Koeckerling）教授：对大的直疝，拉伸的腹横筋膜需要反折固定，推荐使用10 cm×15 cm的补片。对较大的疝，推荐应用12 cm×17 cm的补片。补片不应剪开缺口。对较小的疝，可以不固定，较大的疝，推荐固定，建议选择生物蛋白胶固定，减少术后急慢性疼痛。术后引流管仅在特定情况下应用，比如大量出血或者凝血功能异常。血清肿最好不要抽吸。

并发症处理

1.疼痛

　　德国首任微创 会主席、现任国际内镜疝学会主席比特纳（Bittner）教授：无张力修补术后的慢性疼痛发生率报道差异较大，约为11%。腹腔镜腹股沟疝手术后慢性疼痛发生率明显低于开放手术。慢性疼痛的原因，既有病人本身的内在因素，也有异物炎症反应因素，以及手术造成的神经损伤因素。应强调手术操作标准化的重要性，以及腹腔镜下解剖知识的重要性，建议通过模拟训练，提高临床医生的手术技能。

　　奥地利疝学会主席、奥地利前任微创 会主席福特尔尼（Fortelny）教授：在腹腔镜切口疝、腹股沟疝修补术中，各种补片固定方式（缝合、钉合，或者两者同时应用）对术后急慢疼痛及术后复发率均无明显影响。缝合材料可吸收与否对术后疼痛无影响。钉合固定后补片皱缩更为明显。术后疼痛与所用固定钉的数量相关。钉合固定的间隙应该为1.5 cm。应用可吸收贯穿固定缝线，可以保持足够张力，并降低复发率。配合医用胶固定，可以减少贯穿固定，减少疼痛。

2.感染

　　前任亚太疝学会主席、亚太减肥 会秘书长乔比（Chowbey）教授：由于套管位置远离疝的部位，以及无接触技术等原因，腹腔镜手术的并发症较开放手术为少，尤其感染的发生率低于开放手术。在某种程度上，补片感染比复发的后果更为严重。补片感染需要根据补片的类型采用个体化治疗原则。

　　早期感染情况下，大孔径补片(>75μm)，可以先试行挽救补片的方法，若无效仍须取出补片。而对于小网孔补片，只能取出补片。对慢性感染，建议CT检查、B超引导下穿刺，有时补片取出不可避免。若考虑非特异性感染，应进行微生物培养及针对性治疗。长期随访结果表明，取出补片者，过半数病人疝会复发，而再次修补术后，复发率仍高于未感染行修补术者。

　　北京朝阳医院疝和腹壁外科中心马颂章教授：腹壁疝补片无张力修补术后的感染是术后严重并发症，甚至需要取出补片方能愈合。下列情况为高危因素：术前存在某处感染、吸烟、使用激素、合并充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、术中肠坏死、肠切除、急诊手术，以及手术时间过长等。

　　对于有可能发生感染的患者，应用聚合体补片要慎重，需要掌握严格的指征。生物补片有一定的抗感染优势。对于原手术切口感染换药时间长，虽然切口愈合已经1年，或者腹壁缺损区腹壁皮下组织完全缺失，或者长期吸烟肺部慢性感染病灶等情况，可以考虑使用生物补片。

　　北京朝阳医院疝和腹壁外科中心陈杰教授：各类腹壁疝无张力修补术会引起一系列的并发症，后期处理甚为困难，关键在于预防并发症的发生。聚丙烯补片可以耐受和抵御感染,早期感染时开放通畅引流或许有效，如不愈合，形成慢性窦道，或后期感染，则须窦道切除加感染部分的补片清除，或全部补片清除。预防感染需要严格遵循操作规范，无菌操作、严格止血、消灭死腔、去除坏死组织，避免使用多股丝线等。同时，合适的补片选择也是术后良好效果的保证。

　　特约编委　嵇振岭

　　编　　委　程守勤