正方观点

　　继发性胆管狭窄应手术治疗

　　辩手：

　　第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所 王曙光

　　广州军区广州总医院 霍枫

　　“支架存在弊端，介入治疗远期效果有待观察，继发性胆管狭窄推荐手术治疗。”

　　——王曙光

　　“介入治疗可暂时改善继发性胆管狭窄患者的胆汁引流状况，但不能改变胆管狭窄的病理学状况，因此，治疗应以手术为主，介入为辅。”

　　——霍枫

　　反方观点

　　继发性胆管狭窄应介入治疗

　　辩手：

　　军总医院 张洪义

　　第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所 郑树国

　　“介入治疗是用最微创的治疗去除病灶，并最大限度降低风险。支架种类及置入途径多样，创伤小，不良反应少，患者生活质量高，与手术相比优势明显。”

　　——张洪义

　　“外科治疗应尽量避免两个极端化趋势。对于医源性继发胆管狭窄，介入治疗风险更小。”

　　——郑树国

　　正方观点

　　王曙光：支架弊端多 支持手术治疗

　　继发性胆管狭窄是良性胆道疾病（例如肝胆管结石、医源性胆道损伤等）常见的病理现象。在2000年至2004年间，西南医院共诊治529例肝胆管结石患者，其中存在继发性胆管狭窄的患者占71.8%；且超过90%的医源性胆管损伤患者存在胆管狭窄。

　　就治疗方法而言，临床上多采取手术治疗。近年来，包括金属支架、塑料支架及内镜下或经皮经肝胆管引流（PTCD）球囊导管扩张术等介入治疗的开展日益增多。然而，支架的应用仍存在一些弊端，如，对于良性胆道狭窄，使用金属支架将可能导致胆管增生等严重后果，从而进一步加重胆管狭窄。虽然部分患者使用塑料支架取得了较好的效果，但长期放置塑料支架，也可能出现胆管壁增生和胆管结石等不良反应。

　　虽然在一些医院中，介入治疗胆管狭窄取得了一定的成绩，但其远期效果仍有待观察。因此，对于继发性胆管狭窄，目前仍推荐手术治疗。

　　霍枫：治疗应以手术为主，介入为辅

　　继发性胆管狭窄是由于损伤、炎症、缺血或医源性因素等致使胆管壁纤维化、瘢痕增生、管腔狭窄甚至闭塞。其治疗应以手术为主，介入为辅，且手术方法和技巧的总体原则应为，胆肠重建、精准吻合、避免支架（长期放置支架使吻合口再狭窄几率大大增加）和注重细节。

　　主张手术治疗的论据如下：

　　1.众所周知，继发性胆管狭窄的病理基础是胆管壁纤维化、瘢痕形成、管腔狭窄甚至闭塞，介入支架治疗可暂时改善胆汁引流状况，但不能改变胆管狭窄的病理学状况，且3~6个月后再狭窄率很高；而手术处理、切除或旷置狭窄部位瘢痕组织，在正常胆管结构区域进行胆肠重建，则避免了纤维瘢痕的影响，可获得永久性满意疗效。

　　2.长期放置支架易形成胆泥和絮状物，并易滋生细菌；而胆肠吻合黏膜完整，胆汁流体力学满意，可最大限度减少胆泥、絮状物形成。

　　3.介入支架尤其是金属支架的长期压迫，可使胆管壁发生慢性炎症、溃疡甚至黏膜毁损；而手术可避免这些问题。

　　手术的效果与两个因素有关：① 手术时机，原则上应适时进行早期修复；② 手术方式（胆肠吻合、肝切除、肝移植）的选择，应注意手术的细节，如精准吻合、重视缝线、保证血供、避免支架等。 [7110601]

　　反方观点

　　张洪义：介入治疗创伤小，风险低

　　精准肝胆外科的理念核心是精准评估、治疗并减少并发症发生，即用最微创的治疗去除病灶，保持脏器功能。

　　医源性是造成继发性胆管狭窄的主要原因，且手术造成的胆管狭窄最为常见（70%~80%）。若仍用手术解除狭窄，将再次造成创伤；而在发生医源性胆管狭窄后，患者对手术非常恐惧，常辗转多家医院治疗，从而造成漫长的求医过程。此外，手术风险高、创伤大、并发症多，且50%~60%的患者会出现再狭窄，严重影响其生活质量。

　　支架种类多，置入方式多样，优势明显

　　支架的置入途径包括内镜或经皮穿刺胆管置入，且支架种类多样，包括塑料支架、可膨式金属支架、覆膜支架及药物洗脱支架等。与手术相比，介入治疗具明显优势：① 梗阻部位清晰可见；② 操作时间短；③ 无须麻醉，患者创伤小；④ 术后早期并发症少；⑤ 对于高位胆道梗阻优势尤其明显，可不伤及肝门；⑥ 患者住院时间缩短；⑦ 患者的生活质量大大提高。

　　当然，支架也存在取出、病变部位再狭窄和支架堵塞等问题。但随着技术的不断改进，许多支架易于放置和取出，还有各种可吸收支架的出现，将大大减少放置后的不良反应。而对于支架堵塞，可通过取出支架、扩张球囊或冲洗等手段方便地解除，避免较大的手术创伤。

　　郑树国：外科治疗应避免极端化

　　目前，外科治疗有两个极端化趋势，其一，遇到狭窄就手术，认为手术刀可解决一切问题；其二，无论什么情况的狭窄，都用介入来解决。

　　研究显示，介入治疗与手术远期疗效相当。但因多数继发性胆管狭窄为医源性原因所致，有引起医疗纠纷的隐患，再手术风险较高，而采用介入治疗可在一定程度上减少纠纷的发生。且对于局部状况较差（如严重的炎症）及全身状况欠佳（如高凝、重要器官功能差等）的患者，选择介入治疗更为适宜。因此，当发生继发性胆管狭窄时，应先介入、失败后再手术治疗。[7110602]

　　■ 专家观点对对碰

　　解放军总医院董家鸿教授：目前，对于多数胆管狭窄，胆肠吻合是首选治疗方法；对于精准、重建满意的胆肠吻合，可以不放置支架；但对于不理想的胆肠吻合或胆道内有残留病变及将来有可能通过T型管窦道处理者，须放置支架。

　　郑树国教授：请问正方，多数胆管狭窄修复效果不满意，在此种情况下，是否需要放置支架？放置多长时间？放置支架意味着什么？

　　王曙光教授：对于狭窄平面不是非常高、梗阻明显、没有结石等复杂问题的患者，在狭窄解除后，没有必要放置支架；但如果肝内有复杂情况，或采取生物材料进行修复时，考虑到组织成分来源不同，为防止其他类型的组织出现塌陷，则有必要放置支架。

　　霍枫教授：既往认为，对于吻合口比较大、吻合效果满意的患者，通常不放置支架；而随着活体肝移植的开展，胆肠吻合技术的完善，观念已逐渐被改变。但对于胆管壁结构正常、按精准胆道外科方式、使用可吸收单股缝线的病例，可以不放置支架。

　　郑树国教授：肝移植胆道重建与胆管损伤的情况不同，前者的胆管是正常的，可以不放置支架；而后者存在局部炎症、水肿等病理情况，不放置支架是不安全的。一旦出现胆汁漏出和淤积，将可能是出现再狭窄的重要原因。

　　霍枫教授：对于有瘢痕形成的胆管狭窄再次手术方式的选择，黄志强院士曾提出，一定要注意显露出有正常结构的胆管进行重建，否则，再狭窄概率很高。

　　张洪义教授：继发性胆管狭窄病因很多是医源性的，如手术后引起的狭窄。手术是外科传统技术，而随着影像学技术的发展、导管的改进和材料的进步，外科逐渐受到内科、介入科和微创科的挑战，因此，外科医生应一手拿手术刀，一手拿导管，进行综合治疗，尽量减少创伤，保留患者的肝脏功能。