2011年9月7-11日，中国外科周在北京国家会议中心举行。此次大会包括了胰腺、内分泌、结直肠肛门、胆道、肝脏、疝与腹壁、腹腔镜内镜、脾与门静脉高压、移植、实验外科、营养、外科感染与危重症等多方面内容。其中，胆道外科和腔镜内镜外科的三场辩论，以新颖的形式和贴近临床实践的内容吸引了众多医师的关注。

　　正方观点

　　开放手术：传统外科技术的基石

　　辩手：首都医科大学附属北京宣武医院 徐大华

　　“传统外科技术的基础是开放手术，腔镜亦是从开放手术逐渐发展而来的。开放手术在提供清晰的解剖结构的同时，可让医师直接接触手术部位，使临床判断更加准确。在腔镜手术时，医师仅有视觉和器械间接的触觉；而在不同组织不同的硬度、韧度情况下，结扎力度仅靠视觉进行补偿是不充分的。因此，在没有开放手术积累的器官感觉基础上，外科医师直接使用腔镜进行手术的风险更高，难度也更大。”

　　——徐大华

　　反方观点

　　腔镜手术或缩短年轻医师学习曲线

　　辩手：第二军医大学附属长征医院 仇明

　　“腔镜手术为年轻外科医生创造了更加快捷地掌握手术的机会。腔镜手术不仅提供实时学习的过程，而且使实习医生可以清楚地看到解剖结构，了解主刀医生的操作思路和流程，而在开放手术中助手无法获取上述信息。因此，中国外科医生规范化培养的最好方式是从腔镜开始，医师可以更快、更好、更安全地进行手术。”

　　——仇明

　　正方观点

　　腔镜手术或致外科医师基本功欠缺

　　传统外科技术的基础是开放手术，腔镜手术是从开放手术逐渐发展而来的技术。外科的发展亦始于开放手术。很多外科医生都熟知既往的“大医生，大切口”观念，而腔镜技术特点为，手术视野大，但切口小。

　　1983年，英国泌尿外科医师威克姆（Wickham）提出微创外科概念，但直至1987年，该观念才逐渐被重视和接受，目前腔镜技术逐渐被普及，这正说明微创技术具有特殊性。

　　在腔镜技术快速推广过程中，出现了很多问题，因此医师培训十分重要。在很多手术中，腔镜手术方法和对器械的依赖性均与开放手术不同。有学者提出，腔镜技术的出现和发展，使外科基本功（缝合、打结、止血）的重要性大大降低；电外科和超声外科设备的使用，使切开、结扎、止血一次完成，手术时的体会与开放手术亦大不相同。

　　腔镜手术：须由经验较丰富的外科医师实施

　　尽管腔镜技术与传统开放手术存在多种差异，但外科基本知识教育是所有医学生必须经历的。如果一个刚毕业的医生，在尚未具备基础扎实的外科知识之前，即接受腔镜技术，则可能影响其接受的效果与程度。有研究显示，导致腹腔镜手术并发症的原因包括医师的技术水平。如何有效提高腹腔镜手术操作技能和临床适应能力，降低复杂腹腔镜手术的风险，已引起外科界的关注。

　　外科教育应按阶段进行，在具有处理临床问题的一定经验后，才能够接受腔镜技术。外科基本技能训练是通用的基本功，开放手术是基础，腔镜技术是升华，在进行腔镜手术时，如果没有开放手术基础作为后盾，可能在遇到问题时无法及时补救，这对医生和患者均不利。

　　腔镜技术具有其自身特点和难点，因此，国外建立了很多专门的培训中心，而国内也在逐步开展并完善腔镜的培训。2011年卫生部《普通外科腹腔镜内镜诊疗管理规范（草案）》规定，外科医生在取得职业医师资格后，须有5年以上普通外科诊疗工作经验及主治医师以上职称，方可从事腔镜手术。[7110501]

　　反方观点

　　腔镜手术已成为实习生常见的手术方式

　　腔镜手术与开放手术均遵循人体解剖学原理，在手术时找到正确解剖标识和解剖层面，切除病灶器官或进行功能重建。

　　然而，腔镜手术与开放手术又有所不同，即入路不同，视野显露不同。腔镜手术是视觉外科，而开放手术是触觉+视觉，有时更依赖触觉。20余年微创技术的发展，给传统开放手术带来了很大影响，期间开放手术数量越来越少，且在手术过程中器械干预增加，使手术更简便，手术时间缩短，围术期感染风险下降。

　　2010年，《金宝搏版本 年鉴》发表的美国20年来外科医生手术经历的文章显示，腔镜手术数量呈上升趋势，因此外科医师的学习环境不可避免地发生变化。文中提到，实习医生常见的十种手术，胆囊手术列首位，阑尾手术列第5位，且多数为腹腔镜手术。这提示外科医生在临床最常见的是腔镜手术。

　　腔镜手术：提供清晰手术视野和步骤

　　腔镜手术为年轻外科医生提供快捷掌握手术的机会。腔镜手术提供了实时学习过程，实习医生可清楚地看到解剖结构，了解主刀医生操作思路和流程。

　　掌握腔镜技能，使年轻医生可更安全地过渡到同类开放手术。理由如下：① 在腔镜学习过程中掌握外科手术原则；② 通过可视化操作掌握相关解剖结构和标识；③在视觉掌握基础上，加上触觉，提高了手术的安全性；④ 经过微创培训的医生在术中操作精细且谨慎，减少术野出血和组织损伤；⑤各种器械的普及，使腔镜和开放技术差距缩小，便于医师从腔镜过渡到开放手术；⑥腔镜手术流程、步骤对开放手术有很好的借鉴价值。

　　■专家观点对对碰

　　主持人谭敏（中山大学附属第一医院）：香港所有的胆囊手术均由年轻医师完成，几乎所有的胆囊手术都是腔镜下进行。这些年轻医生几乎不会开腹胆囊手术，但腔镜手术都做得不错，当然，如果其在术中遇到处理不了的问题，则找上级医师解决。因此，我支持仇明教授观点。

　　仇明：举例来说，目前医学生（7年制）在毕业两年后可以独立进行甲状腺腺叶切除手术。其原因为每天都观摩甲状腺腺叶切除手术，对喉返神经、甲状旁腺解剖结构十分了解，在手术中只要能够将二者暴露清楚，就可以独立进行手术；而接受开放手术培养的医生，平时在手术中很难看到喉返神经。

　　徐大华：目前，收拾腔镜手术残局的方法，往往是用开放手术，如果现在的外科医生都是从腔镜开始培养的，那将来谁来收拾残局？腔镜技术已发展20余年了，但至今尚无一种手术可以完全将名称改为腔镜手术，说明开放手术范围比腔镜手术更宽。

　　仇明：腔镜和开放事实上是殊途同归，都在共同的外科原则下做事。对于出血，腔镜手术是预防为主，而开放手术不怕出血，腔镜理念下培养出的医生更加规范，现在是微创时代，医生甚至可在网络上学习手术。

　　徐大华：真正完善的培训，是各种技术不分先后，都应该学习。

　　与会学者：腔镜使手的功能延长了，但也使手的触觉功能丧失或弱化了，这是腔镜学习的局限性。18世纪一位著名的解剖学家说过，外科医生的手是重要的工具，除了完成切开、止血、结扎、缝合外，很重要的一个功能是作为眼的补充。因此，外科医生的培养必须从开放到腔镜。（李妍整理 ）