记得读大学本科上基础理论组胚学总论的课堂上，一位老教授的开场白给了我很深的印象：他说教好一门专业理论课最重要的并不是传授课程的核心内容，而是教你学会掌握该课程的学习好方法，使你在该门功课的整个学习过程中高效受益。今天联想思考外科临床的业务管理，要想成为一名好的外科医生，不是仅仅看你能做怎样的复杂手术，重要的是看你在整个外科生涯中如何掌握一套好的外科业务管理规范，使你的业务水平不断提高。现代医学的不断发展，医院的诊疗模式在慢慢改变：临床正在应用的新型技术教科书中没有收录；教科书内有些传统的方法临床已无人再用，针对这种百变的临床现状，我们在行医过程应该遵循怎样的原则？在此通过分析外科临床业务管理的现状与存在问题，分析探讨如何建立合理的外科临床业务管理规范。

　　一、外科临床业务管理的现状与特点

　　临床业务管理必须适应业务发展的需要，随医疗诊治新技术和新设备不断涌现，传统的诊治方法发生了巨大的改变；医学技术的快速发展给百姓的医疗保健带来了进步，同时也大大提高了医疗的费用，医患关系发生了变化；国民总体生活水平提高，健康问题引起人们重视，百姓对医院对医生有了更多的要求和期待，医院的智能也随之发生了改变。在这种疾病诊治方式多样化、医院智能多元化、医患关系复杂化的总体发展趋势下，医疗环境发生了改变。作为医务工作者不得不深入了解这种变化，在日常的工作中更多地考虑诊治手段如何选择？怎样更有效为患者解除病痛？如何尽力满足患者的需求？针对这些问题，归纳总结，临床外科业务的管理现状表现有如下特点。

　　特点1，.医学科技成果在临床的推广应用使手术更安全：新型手术器械、更有效外科辅助用药、全胃肠外营养支持使外科手术更安全，如whipple手术并发症明显降低；H2受体阻断剂等新型药物使消化性溃疡、急性胰腺炎等保守治愈使原本需要手术的病例逐渐减少；生物靶向治疗的出现，致使胃肠、肝胆和乳腺等多种恶性肿瘤的综合治疗效果有了明显的提高；乙型肝炎有效抗病毒治疗使手术后的肝癌、终末期肝病肝移植后的疾病复发有显著降低。内外科交叉使非手术治疗的病例逐渐增加；新的肿瘤标记物辅助诊断、超声造影新技术鉴别肿物性质、射频和微波介入治疗等使诊治手段不断完善，使手术并发症减少，治疗效果明显提高。这些新项目的临床应用，从根本上推动了医疗水平的迅速提高。

　　特点2，百姓素质的提高使医患关系发生了巨大改变：近30年我国的科技进步致国民经济快速发展，人民的生活水平大大提高，医疗卫生和教育事业的发展显著提高了国民的素质，病人维权意识的强化对医生提出了新的要求，网络信息技术发展致医学常识的普及，医盲逐步减少。医疗卫生体制的改革和国民经济的现状，全民公费医疗暂时还不可能实现，高科技进步带来的高医疗费用难免增加了百姓的负担，这些都是客观的现实。同时医院的收入与病人的支出存在潜在的正比关系，不正常的过度医疗现象使病人失去了以往对医生的信任，现实要求医生在诊治过程必须向病人说明其理由、给予详细的解释、得到病人和家属的理解与同意，同时更需要加强主动服务意识，这样才能减少医疗纠纷的发生。

　　特点3，转化医学是医院发展的必然趋势：医疗体制改革是当前卫生战线备受关注的问题，确定着未来医院的发展方向，也确定着整个医疗卫生领域的运作模式。医学科技成果在临床的推广应用，显著提高了医院的诊治水平，也为临床的业务扩展奠定了基础。基础医学研究尤其分子生物学研究对疾病的深入认识，使得临床不仅仅可以利用先进技术诊治疾病，更重要的可以根据基因分析和家族遗传背景对易感人群有效预测疾病的形成，从而预防疾病的发生；同一种药物治疗同一种疾病可以根据检测的结果了解个体差异，获得更有效的个体化治疗方案。转化医学的倡导将逐步改变医院的职能：现代临床医疗的总体思路强调预测、预防和个体化原则（3P原则），未来医院的工作内容不再是局限于对疾病的诊治，同时包括亚健康状态的纠正和正常人群的健康体检与预防保健。医疗市场形成的竞争致使医院必须不断扩展自己的业务，转化医学的3P原则为我们不断探讨临床新规范，建立医疗新模式指明了努力方向。

　　二、建立外科临床业务管理需要重点关注的问题

　　1.外科临床治疗方法的选择应有严格的标准：外科疾病是指需要手术或者与手术相关的疾病，医学新技术创新研发的新型药物和介入手段的应用使得非手术方式治愈者渐多，但这并不意味可以取代外科手术治疗。各项治疗手段都应该有其严格的适应标准，适应证的掌握应有明确的规范：例如肝癌的治疗应当是以手术为首选的综合治疗，对无法手术切除的病例才考虑选用介入或其它方法治疗；直径＜3cm的单发病灶，尤其位于肝脏深部的类似肿瘤，选用射频或微波等介入手段应该是提倡的方式。但临床实践过程却可见很多不合理的处理方式：对血供不佳的肝癌反复多次的TACE效果不好，失去手术机会；对于< 3cm 深部单发肝癌采用大块肝切除致使术后肝功能严重受损；为了迎合患者的心理需要，不加任何解释给肝胆胰肿瘤实施不见效果的化疗；甚至迎合江湖郎中“祖传秘方治百病”的吹嘘，向病人推荐无科学依据的中药秘方。

　　2. 慎重推广医学科技新技术，避免过度医疗：一个鲜明的例子来自健康报记者(2010年11月11日)对韩启德院士的采访：美国推出了一种最新的抗肿瘤药物价格昂贵，通过对512例前列腺癌病人追踪研究发现，该药物只能延长病人4.1个月的生存寿命，却需要付出30万美元支付3个疗程的高昂代价。韩启德说使用这样的药物有没有站在病人的角度上思考药物价格的合理性。推广医学科技新技术需要在临床经过一个相当长时间的严格检验，随时间推移自然有很多会被淘汰，例如历史上人们熟悉的针灸麻醉技术、中药胆石总攻疗法以及免疫学领域的生物导弹技术，教科书至今还有的迷走神经切断治疗消化性溃疡，这些技术有些是在应用过程被更新的技术取代，有些从开始应用可能就是一种错误。因此我们不得不深入思考当今全世界普遍在临床推广的肝癌术后抗乙肝病毒治疗、各种肿瘤的生物靶向药物、晚期肝癌的肝移植治疗等各种方法的应用，是否还有待于严格适应症的筛选与密切注意疗效的观察，更重要的是要加强医患交流的意识，告知病人家属的实际费用与疗效，保证病人的知情同意权。

　　3．废除传统的诊疗规范应有充分的依据：严格无菌的洗手与换药历来属于外科三基的内容，也是百年不变的原则。但当前的洗手规范已经失去了既往的神圣地位：教科书的要求基本废除，不同的医院方法各异，完全取决于不同洗手液产品的说明。有些医院外科病房内低年资医生的换药，几乎忘记了教科书的理论知识，不了解创面的处理原则，换药室更见不到那些必须的创面用药：例如无法切除的创面坏死物需要促进液化的创面用药、严重水肿的创面需要高渗湿敷、慢性炎性肉芽需要药物清除、长时间无肉芽的创面需要促进生长的药物。外科感染切口需要的各种引流物：如橡皮片、半胶管、烟卷等几乎也很难在换药室内找到。这些外科的基本治疗规范是否应该废除，还是需要改进保留，应当有其充分的依据。

　　4．医院信息化和病案管理规范应该有全国的统一标准：医院信息化管理是医院发展的必然趋势，数字化医院的概念包括智能楼宇、数字化医疗设备和信息化管理三方面内容。医院信息化的主要内容包括电子病历、影像传输、医护工作站等相关的软件系统。这是衡量医院业务管理水平的标志，覆盖的医院逐渐普及。但当前存在的问题是医院信息化管理各种各样、软件系统极不适用、电脑操作并没有取代医生的文字书写，相反增加了实际工作量。所以完善医院信息化管理，应当注意以下几点：其一，建立全国的统一规范，尽力采用简单方便的信息化管理系统；其二，针对当前医患关系的特点和患者日益增强的维权意识，重视诊治方式的理论和临床依据，制定多种形式合理的病历文字资料和相关医疗文件；其三，创新不忘继承优良的传统：病人的病情改变，医嘱单的治疗方案随之改变，在相应的时间在病程录内体现改变医嘱的依据和治疗的效果，建立相应的软件监控是适应医疗新环境的需要。

　　5．素质培养比技术更重要：在临床上对医生的职称管理，通常依据年资与业绩采用三级医生的体制，国内外基本一致。各级医师的业务水平和职责范围有明显的不同，高年资对低年资医师的培养不仅仅是外科业务水平培养，更重要的是还必须包括职业素质的培养。目前各大医院三级医师的比例严重失调，由于晋升考核制度的不完善，有些高职称的医师并没有得到充分的临床锻炼，而且严重缺乏素质培养的过程。当前要真正改善紧张的医患关系，需要注重各级医生的素质培养，加强人文科学知识的普及，尤其需要强调医患交流、善于医患沟通、学会换位思考，同时有一定的自我保护意识。我国的医疗体制和医生培养方式同西方发达国家相比有很多不同之处，在全民总体医疗保障方面，我们远比西方先进；但医生与患者的沟通方式和交流深度、相关的严格管理体制给予医生的压力和患者的权利保护，我们还有待于提高。