1从现代外科的发展史看外科概念的转变

　　医学史是历史学和医学的交叉学科，学习研究外科发展史，能够了解外科的发展规律，从而能正确把握现代外科的进展。作为一名外科医生，学习医学史能提高自身的文化素质，培养从宏观角度分析问题的能力。纵观医学史，现代外科的突破应归功于科学技术和基础医学的迅速发展，是社会进步和文明的标志。从某种意义上讲， 的发展就是医学相关的各种观点、学说、专业、技术之间的对峙碰撞、互动转化和融合渗透的历史过程，大体经历了以下阶段：

　　1.1人类的祖先创造了灿烂的古代 ，但由于受到生产力的限制， 的发展极其缓慢。14世纪以前还不分内外科，“外科手术”无非就是放血、拔罐、水蛭吸血、脓肿切开、伤口包扎之类，一般都是理发师的副业。

　　1.2欧洲的文艺复兴运动为西方国家带来了工业革命，也促进了解剖学、生理学及临床医学的发展，奠定了近代医学的基础。

　　1.3 18、19世纪产生了能量守恒与转化定律、生物进化论和细胞学说，这三大发现充分揭示了自然界的辩证关系，成为唯物主义自然观的科学基础，对医学发展产生重大影响。

　　1.4与此同时，哲学与人文科学亦攀上了新的高峰。

　　1.5到了19世纪末、20世纪初，随着消毒、麻醉、止血、输血等技术的产生和进步，长期阻碍 发展的因素得到解决， 进入了飞跃发展和迈向成熟的阶段。

　　1.6 20世纪中后期，医学与现代科学技术紧密结合，发展为现代医学，其特点是微观和宏观的全面结合，学科分立和学科之间的交叉融合并进，医学研究的国际化倾向日益明显，强调临床与基础研究的密切结合，新知识与新科技全面转化为临床上的应用等。

　　1.7 当前，临床外科的发展更趋向于个体化、微创化、智能化和数字化；另外，在细胞、分子层次开展诊疗的“外科分子生物学”也已初见端倪。

　　沿着这一脉络清晰的历史轨迹继续演进下去， 与其他学科的划界又会变得模糊起来，外科作为一门学科可能再次“解体”，取而代之的是建立以病人为中心的新兴学科，即用多种诊疗方法使外科病人在生理和心理上得到整体、系统的关怀和治疗的学科（命名待定）。

　　2加快中西医结合步伐，促进中西文化的交流

　　随着全球化时代的到来，各种文化的交叉融合开始形成，反映到医学界就是主流医学与补充替代医学（complementary and alternative medicine, CAM）的结合，在国际上，中医药是补充替代医学的主要组成部分。中医是我国的“国宝”之一，有着数千年悠久的历史和辉煌的成就，为中华民族繁衍生息所做出巨大贡献。新中国成立以来，我国外科曾在针刺麻醉和中西医结合治疗急腹症等方面取得举世瞩目的成绩。中医和西医是从完全不同的理论体系发展起来的医学，中国的古典哲学是中医理论体系的灵魂，中医注重整体，崇尚思辨，具有鲜明的人文医学特征。中医药不仅有科学的理论，也有独特的治疗方法和良好的疗效，中医的针灸和汤药具有“简、便、验、廉”的优势，中药材作为“低碳、环保、绿色”的天然药物正广泛受到世界不同肤色人们的青睐。中医还有养生保健、延年益寿的理论和技术，并远在春秋战国时期就已明确强调“上医治未病”的预防医学思想。中医药还适宜与旅游、健康、休闲等产业联合发展，从而惠及千家万户，为大众健康服务。西方医学是指以古代希腊、罗马医学为基础，在现代自然科学的影响下建立起来的欧美等西方国家的医学体系，西医对生命现象的本质能进行深入透彻的研究，但有片面追求“微观”和忽略“整体” 的倾向。这两种截然不同文化的并存与冲突，必然会激起绚丽多彩的“思想火花”。中医药面向世界的关键是要融合中西智慧，以国际质量标准衡量和总结中医药的疗效，实现标准化、系统化和理论化，让世界更多的人了解中医、感受中医、信赖中医。当然，在弘扬祖国医药的同时也要强调吸取世界各国文化的精髓，以弥补中医药的不足。

　　3培养有交叉学科背景、能真正掌握核心技术的人才

　　3.1世界一流大学的标志

　　要有当代全球最具影响力的教师群体，能产生国际先进水平的科研成果，并能培养大批极具创新潜质的学生。人才交流会带来不同的思想和风格，是大学活力的象征。欲跻身世界一流大学，需有海纳百川的胸怀，吸引全球有特长和天赋的创意人才，包容不同的学派和新奇的观点。师生的组成中需有一定比例的各国学者、研究生和留学生，鼓励本校毕业的学生到外校工作，原则上高级别的学术带头人只能从校外聘请，避免形成学术和人事上的“近亲繁殖”现象。事实证明，“盲目崇拜、任人唯亲”不利于百花齐放和推陈出新，这是学科发展和科技创新的大忌。

　　3.2大学和医院的核心竞争力

　　“硬件”固然重要，但归根结底取决于它的环境、氛围和文化。要提升综合实力，就应确保学术自由和学术争鸣，规范学术伦理和学术道德，建立竞争和优胜劣汰的机制，尤其要遏制体制上的权力崇拜和资源垄断，从制度建设等多方面入手，让学术权力回归科学界，保障其清明、公正与效率。有了和谐、合理、健全、自律的科研体系和研究环境，优秀人才自然会脱颖而出，在中国本土培养出世界级大师也就指日可待。

　　3.3大学的教育、科技、经济一体化趋势日益加强

　　打破学科界限的教学模式是教育改革的举措之一，可试行跨学科交叉招生和设置跨学科选修课。跨领域的学习不仅可以拓展思路，又能减轻学生的负担。专业划分过细、课程设置过多，使学生忙于上课和应付考试，学到的只能是零散的知识，更无暇潜心阅读、思考、想象和创作。医学专业研究生属于“精英教育”，他们当中的佼佼者将成为我国外科界的领军人才，为适应竞争激烈的社会形势，对他们更要重视综合业务能力和创新求变意识的培养。

　　3.4发展全科医学教育

　　培养从事社区卫生服务工作的全科医生是我国医学教育和医疗改革的重要战略任务。全科医生需掌握多种学科的知识，能胜任医疗、保健、康复、护理、宣教等方面的工作，因此全科医生是知识更全面的医生。

　　3.5 是一门科学，也是一门艺术

　　艺术到达高峰时总是相通的，因此，当 进入“情理交融”的艺术境界时必然会与社会学、心理学、伦理学、精神医学、哲学、法学、绘画、雕塑、美学等学科汇合。医学生不仅要以“治病救人”为己任，还要传承人性化医疗的内涵，给予病人更多的人文关怀和承担更多的社会责任。要重视健全人格的养成，关注学识、气质、情趣、韵味等文化底蕴的积累，努力塑造真诚善良、谦虚豁达、追求卓越和坚忍不拔的人品风范。

　　3.6医学教育是最具有职业色彩的专业教育之一

　　医学研究的对象和角度与理工科不完全相同，因此，在提倡学科交叉的同时也要保留医科的相对独立性，给医科更大的发展空间，医科壮大了才能打造“文、理工、医”三足鼎立的学科体系，一个蜚声中外的医学院将成为该综合性大学的亮点。

　　4组建“跨学科研究团队”，缩短转化时间、提高转化效率

　　将实验室发现应用于临床实践(bench to bedside)已经成为生物医学研究者的首要目标。正如2002年诺贝尔奖得主Brenner所言，现在是“进行以人为本的研究，而不是继续一味纠缠于老鼠和果蝇的时候了” 。转化医学（translation medicine）无疑对解决我国当前存在的健康问题以及提高重大疾病防治水平具有重要的现实意义。

　　4.1转化医学首先应加强基础研究

　　如果基础研究缺少突出成果，向临床转化就无从谈起。临床试验是实现从试验台到病床的必经之路，要在动物实验研究的基础上，按照循证医学的原则进行以病人为中心的临床试验，逐步将基础研究的成果推理应用于人体。

　　4.2转化医学是“双向”的

　　外科医生直接与病人接触，最了解临床的需要，当务之急是如何从纷繁复杂的临床资料中凝练出科学问题，并反馈到基础学科(bedside to bench) 中去，联系和整合相关力量，经过实验室的研究，再转化为可用于临床的理论、技术、方法及药物，最终让病人从中获益。

　　4.3组建跨学科研究团队

　　人的精力和时间有限，不可能既深又广地掌握全部知识和技能，为了实现转化医学就必须有所分工，包括医学、生物学、数学、物理学、化学、信息学、临床流行病学、工程学、生物材料学、计算机网络、制药公司、医疗器械制造公司和工业界等不同学科的专家。以肿瘤研究为例，需要不同技能和学科背景的专业人员紧密合作, 发挥各自优势，共同探讨热点、难点问题，促进国内、国际的科技合作,才有可能彻底揭示环境、生活方式、遗传因素、分子机制对癌症发生的相互作用。

　　4.4成立“生物学交叉学科研究中心(Bio-X- Center)”

　　分工并不是一盘散沙和各自为政，需要有一个核心。“中心”在转化医学团队中应起关键作用，负责组织跨学科的合作，加强各单位和研究者之间的沟通和协调，发挥团队的集体智慧和力量，提倡资源共享，优化合作平台，打破基础研究与临床医学之间的屏障，使转化医学的各个环节形成一个有机的整体。

　　4.5增加对转化医学的投入

　　优先拨给科研经费，用于转化医学中心的建设、人才培养和教育，设奖项用于激励科研成果，促进科技成果的推广与转化。

　　4.6成立“转化医学”刊物（纸质和电子版）

　　介绍转化医学的精华文章、热点争议、传递最新资讯和前沿进展。刊物还要重视各学科信息的采集、处理和传输。

　　5借助基础学科的力量开展实验外科研究，在世界高科技领域占有一席之地

　　我国临床外科与国外先进水平相比并不逊色，但实验外科则相对落后，其中最大的遗憾是缺少原始创新性的成果，不少研究还处在“盲人摸象的阶段”。实验外科要奋起直追就必须打破传统的临床科研模式，引进新的研究理念，其中选题和科研设计是关键。选题应该简约、实用和创新；技术路线的设计勿拘泥于本学科的范畴，应多涉足其他领域最先进的实验方法。研究者要善于博采众长和与人合作，充分利用各种资源，从新兴学科、前沿学科和边缘交叉学科中获得灵感和共鸣。思路开阔了就能触类旁通、举一反三，例如在血管分子生物学（vascular molecular biology）的启发下，我们曾借鉴高血压、肺动脉高压的有关理论用于门静脉高压症的研究，发现肝硬化门静脉高压症病人的内脏动静脉和门体交通支血管有血管病变（vasculopathy），并证明这是导致内脏高动力循环和门脉血流阻力增加的机制之一。另外，继一氧化氮（NO）和一氧化碳（CO）之后，近10年来又发现硫化氢（H₂S）是第三种“气体信号分子”，具有广泛的生物学效应。目前我们正在探讨内源性硫化氢对肝硬化内脏血管病变的影响，希望能够为门静脉高压症的治疗提供新的思路。

　　6多学科综合诊断和治疗模式正形成主流趋势

　　很多疾病的治愈已经不能由单一专业的科学家来完成, 需要用多种方法综合治疗。外科疾病要达到生物学意义上的根治，除了采用外科手术以外还应实施多学科协作诊断和治疗模式。目的是整合各专业学科的优势，汇集各类学科成果，对疾病诊断和治疗进行深入、仔细的分析，规范和统一诊治标准、流程及临床路径，从而确定最佳治疗方案，为病人提供优质、高效的医疗服务。

　　当前对胃肠道肿瘤主张推广和建立包括肿瘤外科、肿瘤内科、消化内科、放射诊断、病理、麻醉、营养支持等学科在内的多学科协作诊断和治疗模式（multidisciplinary team, MDT）。MDT注重胃癌病人的具体情况、病理分期和分型，强调手术治疗是治疗的一部分，并辅以化疗、放疗、生物免疫治疗、姑息治疗等方法。近年来，随着新的治疗药物的不断出现，晚期胃癌的内科治疗出现了新的契机，如胃肠道肿瘤靶向治疗成为关注的热点问题。而且，为了保证手术的成功，还应重视围手术期处理及病人的康复。

　　又如乳腺癌是一种全身性疾病，外科手术只占乳腺癌治疗的一部分，应根据患者的病理类型采用内分泌治疗、化疗、放疗的综合性治疗措施。当前乳腺癌治疗的新进展主要集中于乳腺癌辅助治疗、转移性乳腺癌的治疗、保乳治疗等方面。

　　难治性消化道出血的治疗需要内科，外科及介入科等多学科协作。MDT的优势在非静脉曲张的上消化道出血的治疗过程中也得到充分的体现，即应首选非手术疗法，其中内镜干预是主要的诊断和治疗措施。其次是放射介入治疗，它具有定位准确、止血效果确切和创伤程度低的优点。手术治疗主要适用于非手术疗法不成功的大出血、特殊部位和特殊原因的出血以及消化道肿瘤的出血等。

　　总之，二十一世纪科学技术的发展充分体现了“学科交叉、技术融合”的学术特点。地球在“缩小”，思想在融汇，时代在进步，外科医生要立足前沿、抓住机遇，敢于实践，为创立全新的 而加倍努力。