小儿腹泻是儿科常见病及多发病之一，其发病率仅次于小儿呼吸道感染，尤其在2岁以下的婴幼儿更易发生，也是引起小儿死亡及导致儿童营养发育落后的重要疾病之一。随着儿科学的发展，小儿腹泻的诊治不断出现新的观念、新的处理方法，在这里与全科医师分享。

　　小儿腹泻的常见病因

　　内在因素

　　•因小儿（特别是婴幼儿时期）胃肠道发育尚未成熟，胃酸分泌明显较成人少，杀菌能力差。夏秋季节天气较热，出汗较多，不显性失水增加，机体对水分的需求增加，而大量饮水或进食饮料，会使胃酸进一步稀释，摄入的致病菌不易被胃酸杀灭，从而易发生腹泻。

　　•小儿时期，尤其婴幼儿阶段，由于生长迅速，对营养的需求量大，而通常营养物质的摄入需经过胃肠道来消化吸收，因此肠胃负担相对较重，更容易发生消化功能紊乱，导致腹泻发生。

　　•小儿时期胃肠道中各种消化酶较少，不利于食物消化，易引起消化不良，继而导致腹泻。

　　外在因素

　　•感染因素：又分为肠道内感染和肠道外感染。

　　① 肠道内感染的常见病原有病毒、细菌、真菌以及原虫等，其中以病毒和细菌感染最为常见。病毒感染常见于秋冬季节，而夏季细菌感染较为常见。肠道内感染引起的腹泻往往临床症状较重，除胃肠道症状外，还有较明显的脱水，电解质、酸碱平衡紊乱及全身感染中毒症状（如发热、烦躁或萎靡、嗜睡，甚至会出现惊厥、昏迷、休克、中毒性脑病而危及生命）。

　　② 肠道外感染常见于呼吸道感染，如上呼吸道感染、急性扁桃体炎、支气管炎、肺炎、中耳炎、泌尿系感染等，其引起的腹泻通常临床症状较轻，多以胃肠道症状为主，表现为大便次数增多、水分增多（呈稀糊便、蛋花样便、水样便等），可伴有溢乳、呕吐及食欲不振，无脱水及全身中毒症状，多数可在数日内痊愈。

　　•非感染因素包括：

　　① 喂养不当（进食过多、过少、突然改变饮食品种等）；

　　② 食物过敏或食物不耐受；

　　③ 环境或气温变化；

　　④ 药物因素等。

　　此外，夏秋季节气温较高，细菌易滋生和繁殖，若食物的制作和保存不当，也容易导致腹泻发生。

　　小儿腹泻的诊断

　　小儿腹泻的症状诊断较为容易。

　　腹泻是指24 h内排3次或3次以上松散便或水样便，通常排便性状的改变比排便次数的改变更有临床意义。

　　感染性腹泻中不同病原体引起粪便性状改变不同：侵袭性大肠杆菌或志贺菌属菌株引起的腹泻大便性状主要为黏液、脓血便，致病性大肠杆菌、弧菌属引起的腹泻大便性状以稀便为主，肠毒素性大肠杆菌则以水样便为主。若为轮状病毒引起，以稀水样或稀糊样便多见，无腥臭味。

　　小儿腹泻的分型

　　我们可以根据起病特点及病程长短将小儿腹泻分为：急性腹泻（病程<2周）、迁延性腹泻（2周~2月）和慢性腹泻（病程>2月）。还可根据病情的严重程度分为轻型腹泻和重型腹泻，具体鉴别点如下。

　　•轻型腹泻：每日大便次数＜10次；大便性状稀薄，黏液少；全身症状以及脱水和电解质紊乱症状不明显。

　　•重型腹泻：每日大便次数≥10次，水分多，混有黏液；全身症状明显，可有纳差、精神萎靡、发热等；出现中、重度脱水，常伴低钾、酸中毒或低钙、低镁等。

　　如何判断脱水的严重程度？

　　判断腹泻患儿是否存在脱水以及其严重程度，对后续的补液治疗起着至关重要的作用。

　　急性腹泻导致的脱水以等渗性脱水常见，低渗性脱水多见于慢性腹泻、营养不良的患儿，而高渗性脱水临床少见。脱水程度通常根据皮肤弹性、口唇黏膜的干燥情况、眼眶前囟是否凹陷、眼泪及尿量的多少、四肢循环以及全身情况等方面进行评估，分为轻、中、重度脱水（图）。

　　轻度脱水与中度脱水的鉴别要点是皮肤弹性的改变（即轻度脱水皮肤弹性无明显改变，中度脱水皮肤弹性有较明显的改变）。重度脱水与中度脱水的鉴别则是通过循环衰竭甚至休克的表现。重型腹泻往往还伴有代谢性酸中毒及电解质紊乱等表现，一般临床医生均可做出相应判断。需注意幼小婴儿代谢性酸中毒常表现为精神萎靡、面色苍灰、口唇樱红、呼吸浅速等。

　　如何鉴别腹泻患儿中的重症病例？

　　对一些起病初期或病情来势凶猛的患儿，如何在早期进行判断，并及时给予救治或转诊非常重要。

　　随着现在父母们自身文化素养的提高，对小儿关注度越来越高，一旦发现小儿有异常表现，会及时前往医院就诊。腹泻早期患儿，若主要表现为大量水样便，或其他消化道伴随症状明显（如呕吐剧烈、腹痛明显、腹胀等），抑或是全身中毒症状明显（如高热不退，精神萎靡或嗜睡、反应欠佳等），要高度重视，及时处理或转诊至上级医院进一步救治。

　　起病即表现为高热不退、精神萎靡或惊厥、嗜睡等症状，而尚无消化道症状出现的患儿，要警惕中毒性菌痢的可能。

　　若患儿发热、呕吐、腹泻等症状改善后，又出现进食后呕吐反复，伴阵发性哭闹或腹痛主诉，要警惕肠套叠发生的可能，须及时行腹部B超检查确诊。

　　（上海复旦大学附属儿科医院消化科 张冰峰）