近期，国家卫生部在总结临床路径管理试点工作经验的基础上，结合县医院医疗实际，制定了胆总管结石临床路径（县医院版）。

　　一、胆总管结石临床路径标准住院流程

　　（一）适用对象。

　　第一诊断为胆总管结石（ICD-10:K80.5）

　　行胆总管切开取石+T管引流术。

　　（二）诊断依据。

　　根据《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南。

　　⒈胆绞痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎（即Charcot三联征：腹痛、黄疸、发热）或胆源性胰腺炎。

　　⒉辅助检查（超声、CT或MRCP）怀疑或提示胆总管结石。

　　（三）治疗方案的选择。

　　根据《临床技术操作规范-消化内镜学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南。

　　1.急诊手术：并发急性胆管炎的急诊行胆总管切开取石+T管引流术。

　　2.择期手术：患者本人有手术治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现的可择期行胆总管切开取石+T管引流术或内镜下取石术。

　　（四）标准住院日为14-16天。

　　（五）进入路径标准。

　　⒈第一诊断必须符合ICD-10:K80.5胆总管结石疾病编码。

　　2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

　　（六）入院第1-3天。

　　1.必需的检查项目：

　　（1）血常规，尿常规，大便常规＋潜血；

　　（2）肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型+RH因子、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；

　　（3）腹部超声、心电图、胸部X线平片、腹部X线平片。

　　2.根据患者病情可选择检查项目：腹部CT 、MRCP等。

　　（七）选择用药。

　　1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

　　（1）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：

　　①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；

　　②儿童：平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100 mg/kg，分3-4次给予；

　　③肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；

　　④对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；

　　⑤使用本药前须进行皮试。

　　（2）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：

　　①成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注；

　　②儿童：儿童用量一般按成人量的1/2给予；

　　③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。

　　2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

　　3.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。

　　（八）手术治疗日为入院第1-3天。

　　1.麻醉方式：全身麻醉。

　　2.术中用药：麻醉常规用药。

　　3.输血：视术中情况而定。

　　（九）术后住院恢复13-15天。

　　1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质、血淀粉酶。

　　2.术后用药：应用覆盖革兰氏阴性杆菌和厌氧菌，并主要从胆汁排泄的广谱抗菌药物。

　　3.严密观察有否胰腺炎、胆道感染、穿孔、出血等并发症，并作相应处理。

　　（十）出院标准。

　　1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛。

　　2.实验室检查基本正常。

　　3.胆总管造影，肝内外肝管通畅。

　　4.无需要住院治疗的并发症。

　　（十一）变异及原因分析。

　　1.出现并发症（胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等转入相应临床路径。

　　2.合并胆道狭窄、占位者转入相应临床路径。

　　3.合并胆囊结石、肝内胆管结石者转入相应临床路径。

　　（十二）参考费用标准：5000-8000元。

　　胆总管结石临床路径表单（下略）

　　下载：胆总管结石临床路径（县医院版）