概述

　　急性肾损伤（AKI）由敏感的危险因素、损伤、衰竭、功能丧失和终末期肾脏疾病（RIFLE）或急性肾损伤标准定义。AKI出现在10-60%的ICU患者中，并且和增加的死亡率相关。尽管ICU治疗已经取得了进展，但是最近这些年急性肾损伤患者的死亡率仍旧是居高不下。对于这种没有变化的死亡率的一种可能解释是急性肾损伤的定义被扩大化，而且包括了一些更老、更严重疾病的患者。

　　虽然肾脏替代治疗已经应用了半个多世纪，此治疗方法的许多方面仍旧存在争议。启动肾脏替代治疗的时机就是难以达成一致的问题之一。从早期脓毒症的发现类推，对ICU的急性肾损伤患者早期启动肾脏替代治疗从而产生积极的结果看起来是可能的。可是，为什么对ICU的急性肾损伤患者进行早期肾脏替代治疗存在阻力呢？我们会发现存在历史性的趋势，即尽可能久的避免肾脏替代治疗。这是基于肾性的或是慢性肾脏而得出的一个合乎逻辑的观点。尽可能长的避免你的患者陷入可怕的规律透析，每周3次，每次4小时，因为其对社会生活的重要影响。进一步，以此为证据限制早期启动可能否决了肾脏替代治疗的显而易见的好处。肾脏替代治疗可能存在的不利作用包括低血压、心律失常、出血以及血管通路置管的复杂并发症。还有观点认为，特别是在间断的肾脏替代治疗，程序相关的低血压引发肾脏缺血和急性肾损伤的进一步恶化。这可能延缓肾功的恢复和导致终末期肾衰的进展。

　　在本文中，我们将描述在伴有急性肾损伤的ICU患者中启动肾脏替代治疗时机的相关证据。建立在此证据上，我们强调转变观念关注此类患者的肾脏替代治疗启动时机。

　　急性肾损伤：一个历史性的概念

　　一个尿毒症的难题：

　　Willem Johan Kolff在1942年制造了世界上第一例成功的人工肾。在那个年代，急性肾损伤被认为是一个尿毒症的难题。此观点，在Kolff 1947年发表的题目为“治疗尿毒症的新方法”中很好的表达了，并代表了数十年。在早些时期，透析被作为一个治疗急性肾损伤尿毒症症状的方法。

　　预防性应用透析的概念：

　　一些年以后，在1953年，Teschan介绍了预防透析的概念，主张“透析，应用于尿毒症症状出现前，能阻止尿毒症症状和许多它的致死性后果”。当预防性透析的概念被引进后，以血清尿素水平作为指导启动肾脏替代治疗和只改变血清尿素水平需求的最重要参数，看起来是合理的。再一次的，此观点存在了数十年，并被一些自1960年后已发表的研究加以例证（见表1）。直到最近，争论点是关于什么样的血清尿素阈值可被用于指示急性肾损伤好的结果。一个整体系列回顾研究表明,在较低的血清尿素水平或者急性肾损伤的早期过程启动肾脏替代治疗是和改善的预后相关的。Conger进行的一个前瞻性随机研究支持此概念。然而，两个其他的采用不同血清尿素水平截点的前瞻性随机研究不能证明，在较低的血清尿素水平早期启动肾脏替代治疗是和好的预后相关的。急性肾损伤网络工作组在2006年温哥华会议期间，归纳出关于在急性肾损伤患者中启动肾脏替代治疗时机的经典说明（见表2）。当血清尿素氮（BUN）水平高于76mg/dl被认为是一个相关指示因子，当血清尿素氮水平高于100mg/dl被认为是一个独立的指示因子。

　　RIFLE分级已经被广泛接受，然而AKIN分级仍需要进一步确认。此数据表明肾脏替代治疗的指征必须从病人的整个范围的临床情况看，其中大部分是相对指征，少部分是绝对指征。必须被清楚说明的是，肾脏替代治疗的传统指征是建立在相对稳定的患者群中，仅有缺血性肾衰作为单一器官系统衰竭，故不适用于有多脏器衰竭之一的急性肾损伤的病危患者。此外，越来越多的证据表明，液体超负荷是急性肾损伤的结果，其显著增加死亡率和发病率，故用持续肾脏替代治疗控制液体平衡能显著改善预后，尤其是在儿科急性肾损伤和心脏外科术后。以7.15为PH值分界是和脓毒症幸存指南相平行的。碳酸氢盐干预研究未显示出在PH＞7.15的知情患者中获益。

　　从急性肾功能衰竭到急性肾损伤，从肾脏替代治疗到肾脏支持：一种观念的转变

　　在过去的一些年中，由于更好的理解了不同器官系统和貌似小改变的重要性间的复杂相互影响，疾病的概念已经从众所周知的急性肾功衰竭，或者是衰减的肾脏，演变为一个更为复杂或组成观点，关于缓和的肾脏功能障碍或急性肾损伤的难题。急性肾损伤可能有众多多样的原因，并且大多数时间，能在一个很广泛的临床范围内被观察到。而且，急性肾损伤还引起了种种新的难题，和毒素清除、液体及电解质平衡相关的。

　　感染性休克和外科大手术分别占ICU发生急性肾损伤患者的三分之一到二分之一。然而，急性肾损伤的病因多为多因素的，如低血压、脓毒症和毒物暴露引起的联合打击。近似70-80%的严重急性肾损伤患者存在相关的呼吸、循环衰竭，或者多脏器功能障碍综合症。而且，治疗上和诊断上的干预等等，液体复苏相关的严重脓毒症或者医学成像，要求管理可能有助于急性肾损伤恶化的肾毒性影像造影剂。此外，清除废物，例如尿素等，仅仅是肾脏功能的一方面，其它功能对于多器官功能障碍综合症可能是更重要的，故只通过血清尿素水平实现指导启动肾脏替代治疗时机是难以取得最好的治疗效果的。或者，肾脏支持观念的引进，第一次被Mehta提出的，反映出了一个更合理的方法。在此肾脏支持的概念中，肾脏替代治疗被用作桥梁以维持代谢、液体及酸碱参数在最佳的状态，以允许所有器官功能的恢复，包括肾脏功能。然而，在此新的概念中，肾脏替代治疗的启动时机仍旧没有被定义。

　　ICU患者启动肾脏替代治疗时机的定义

　　肾脏替代治疗启动时机相关的临床结果被时机如何定义所影响。目前肾脏替代治疗启动时机没有被广泛接受的定义。按AKIN共识小组所发表的，时机可以被定性标准描述，例如从入院到肾脏替代治疗的时间，或者是基于疾病严重程度的更加定量的特征，例如血清尿素浓度和血清肌酐浓度的改变，或者并发症的数量及严重程度。

　　循证医学告诉我们什么？

　　尿素氮

　　历史上，肾脏替代治疗的启动时机是基于血清尿素氮水平的。在具有里程碑意义的研究中描述的患者队列，追溯超过50年，是和目前我们在ICU中治疗的急性肾损伤患者根本没有可比性的。此题目的前瞻性研究都是被实施在10到38年前。换句话说，用血清尿素氮作为启动肾脏替代治疗时机标志的研究，用于目前其效力是有限的。此外，独立研究是动力不足的，包括从特殊队列中选择的患者，因此也限制了他们的合理性。最近的研究没有表明血清尿素氮在结果之间存在区别。

　　最后，尿素氮作为急性肾损伤的严重程度和持续时间的良好生物标志的合理性是微弱的。血清尿素氮被许多其他的和肾脏功能无关的变量所影响，例如分解代谢、类固醇的管理（在脓毒症和急性呼吸窘迫综合症中）、胃肠道出血等等。总之，血清尿素氮不在是评价肾脏替代治疗启动时机的较好参数。

　　容量超负荷

　　其他的肾脏替代治疗的指征可能是容量超负荷。一个在急性病患者中发生脓毒症（SOAP）的亚组分析数据库表明，纠正其他协变量的正液体平衡是和升高的60天死亡率相关的（OR=1.21，95%CI=1.19,1.28）。其他人也证明了容量超负荷是和死亡率相关的。因此，容量超负荷可能作为启动肾脏替代治疗时机的一个重要参数。

　　在急性肾损伤病程早期启动

　　间接证据表明早期启动是更好的。在澳大利亚，早期启动肾脏替代治疗是非常普遍的。此外，澳大利亚人面临压力几乎完全依赖于持续肾脏替代治疗（CRRT）。Silvester等，在他们关于澳大利亚成人ICU患者的前瞻性流行病学研究中，报道了需要肾脏替代治疗的急性肾功能衰竭患者的在院死亡率为46.8%，及ICU的死亡率为39.5%，比早期和终末期支持治疗的肾脏研究（BEST肾脏研究，一个在23个国家实施的多中心研究，和一个在澳大利亚的多中心研究）的60%要低。早期指征不仅能提高生存率，也能促进肾脏的恢复。Silvester等也报道了一个更低的肾脏未恢复或者依赖透析的出院患者率，和BEST肾脏研究调查相比（8.3%vs13.8%）。

　　在BEST肾脏研究中，在ICU内5天或者更多时启动肾脏替代治疗的死亡率OR值为2.2（95%CI=1.44-3.37）。相似的发现被Payen等报道，他们发现了在ICU 2天启动肾脏替代治疗的患者死亡率是20%，与早期启动肾脏替代治疗相比是高的。最后，Mehta等发现早期的肾内科治疗，早期的启动肾脏替代治疗，是和更低的25%透析患者的死亡率相关联的。在BEST肾脏研究中，生存者和非生存者的血清尿素水平没有差异。

　　一个Meta分析比较了23个研究，表明早期启动和好的预后是相关的。此Meta分析中包括的研究，是错杂的关于肾脏替代治疗时机的定义，并且大部分在设计上属回顾性研究。因此，这些发现被认为是假设的验证，而非较高水平的证据。

　　在时机的定义上，很难从这些零星的回顾性研究中得出一个决定性的结论。从病理生理的观点来看，应该以表示急性肾损伤和相关器官衰竭严重程度的定量数据来定义时机是更合乎逻辑的，要好于目前的临时的定义。

　　将来的方向：早期目标指导治疗改善肾脏预后

　　虽然证据是有限的，看起来在急性肾损伤的过程中早期启动肾脏替代治疗是似是而非的，和在严重脓毒症或大的外科术后患者中早期针对目标治疗的方法相类比。直观上，相似的早期针对目标治疗方法可能是有益的，在严重急性肾损伤的ICU病人中。不幸的是，现在仍旧没有数据支持此有趣的理论。由早期的哲学所启发的灵感，一篇最近的论文介绍了从入门到透析的时间的概念。此方法看起来是有吸引力的，但是再一次，在普遍的ICU实践中几乎没有数据能审议通过此概念。看起来是明确的，需要额外的研究以定义启动肾脏替代治疗的最好时机。我们提议一个很好设计的、关于启动肾脏替代治疗时机的前瞻性随机试验。如此一个试验设计需要仔细的考虑。我们建议此研究中的患者根据疾病严重程度分层。基于以上，我们相信血清尿素作为一个标志物能够被从此研究中抛弃。RIFLE和AKI标准被认为是替代品，并且可能是更精确地在从更严重的急性肾损伤中区分出不严重者。液体情况、血镁情况是决定因素也应该被考虑。最后，终点应该长期关注肾脏的转归（3个月到1年）和生存率，因为死亡率和终末期肾病的进展在急性肾损伤后的1年是显著增加的。由于慢性肾脏替代治疗的高成本和肾脏移植的器官短缺，肾脏的转归将作为一个非常重要的相关终点。

　　结论

　　在ICU的急性肾损伤患者中启动肾脏替代治疗的时机是一个复杂的难题。因此，在不同的临床医师和机构之间的往往存在差异，研究非常困难。目前尚无被广泛接受的关于启动肾脏替代治疗时机的定义。而肾脏替代治疗的时机应该被评价，从进入ICU开始，从诊断严重急性肾损伤开始，或者用任一传统的或新的有争议的标志物的阈值开始。最近的数据表明了早期肾脏替代治疗能够获益。这些数据也强调了一致性定义的需要，给出了被何时启动肾脏替代治疗所影响的相关的临床结果事实。因为缺乏证据而应该被抛弃的基于血清尿素氮水平而启动的肾脏替代治疗是有限的，其对于现代的重症监护治疗几乎是无用的。此外，血清尿素氮被各种参数影响，从而和肾脏功能无明确相关性。急性肾损伤的RIFLE分级已经被认为是更精确地。我们建议需要一个关于在ICU急性肾损伤患者中启动肾脏替代治疗时机的前瞻性随机试验，根据RIFLE分级、液体量、高镁血症来分层患者。我们建议以肾脏预后和远期预后作为此研究的终点。

　　（作者：W. De. Corte， 2010 /宫丹丹译/杨荣利校 大连市中心医院）

　　译者简介：杨荣利，男，1972年。2005年师从于北京协和医院刘大为教授，2008年获重症医学博士学位。现任大连市中心医院外科ICU 主任。

　　原文链接：肾脏替代治疗的时机