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　　（李学松教授在大会现场）

　　膀胱癌

　　膀胱癌诊断

　　克利威特（Gleavlete）等将362例尿细胞学检查和超声检查疑似为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）的患者随机分为两组，其中142例接受蓝光膀胱镜（HAL-BC）检查，129例接受普通白光膀胱镜（WLC）检查，比较两组膀胱癌的检出率。

　　结果显示，HAL-BC和WLC组膀胱癌的检出率分别为35.2%和14.1%，术后1年复发率（21.6%对32.5%）和2年复发率（31.2%对45.6%）均有显著差异。

　　■点评

　　该研究证实，通过HAL-BC检查可提高膀胱癌的检出率，降低普通膀胱镜的漏诊率，进而使患者能早期接受治疗，降低肿瘤的复发进展。

　　非肌层浸润性膀胱癌的治疗

　　对于NMIBC患者，卡介苗（BCG）耐药后的膀胱灌注二线治疗还有待研究。莫拉莱斯（Morales）等的多中心Ⅲ期研究纳入129例术后BCG灌注治疗后复发的原位癌或高级别尿路上皮癌患者，予以膀胱灌注结核分支杆菌细胞壁提取物（MCC）治疗。

　　结果显示，术后1年时，25%的患者无复发，中位无复发时间为177天。研究结果初步提示，MCC对BCG耐药的复发高危NMIBC患者有效，对于此类复发高危患者而言，MCC灌注是除膀胱切除手术以外的一种可供考虑的治疗方案。

　　■点评

　　BCG膀胱灌注治疗失败的患者须接受膀胱癌根治术和尿流改道手术，术后生活质量明显降低。MCC灌注给BCG耐药的患者提供了一种治疗选择。但该研究随访时间较短，须进一步的随访以获得患者长期生存的数据。

　　肌层浸润性膀胱癌的治疗

　　扩大淋巴结清扫 多兰（Dorin）等对646例在膀胱癌根治术中扩大淋巴结清扫范围至肠系膜下动脉（IMA）水平的T2-T3期患者进行了回顾分析。结果显示，淋巴结清扫阳性率为23%，其中28%的阳性淋巴结位于主动脉分叉水平以上、13%在髂总动脉或骶前、59%在髂血管分叉水平以下。髂血管分叉水平以上淋巴结转移患者的4年总生存（OS）率为44%，肿瘤无复发生存（RFS）率为36%。

　　策恩德（Zehnder）等对1985~2005年间盆腔淋巴结清扫范围分别至输尿管水平（405例）和IMA水平（554例）的膀胱癌患者肿瘤控制结果进行了比较。

　　结果显示，与输尿管水平组相比，盆腔淋巴结清扫范围至IMA水平组平均切除淋巴结数量多（38个对22个）、淋巴结清扫阳性率高（35%对28%），均有显著性差异。但两组总复发率、5年OS率及RFS率均无差异。

　　高龄患者的膀胱癌根治术 贾因（Jain）等评估了根治性膀胱切除术对高龄肌层浸润性膀胱癌（MIBC）患者的疗效。研究共纳入1986~2007年间118例非转移性MIBC患者（中位年龄81岁），其中63例接受膀胱癌根治术， 55例接受其他方法治疗。

　　中位随访15.9个月的结果显示，膀胱癌根治术组中位生存期达48个月，其他方法治疗组中位生存期仅为15.6个月。研究者认为，该研究虽然存在无法测定的干扰因素，但仍支持高龄患者也应考虑根治性膀胱切除术治疗。

　　■点评 　

　　目前对盆腔淋巴结清扫的范围存在争议，但多数观点认为，清扫范围越大，患者预后越好，但手术创伤也会随之增加。对于扩大淋巴结清扫范围是否优于标准的清扫依然没有定论。上述研究均为回顾性、非随机研究，须设计良好的前瞻性、多中心、随机对照研究来确定这一问题的结论。

　　MIBC的标准治疗为膀胱癌根治术，但高龄患者因并存病多、身体状况差、手术风险高，通常采用其他创伤较小的治疗手段，如化疗、放疗或等待观察。该研究认为，应对高龄高危患者进行详细评估，在平衡风险与获益后尽量选择膀胱癌根治术治疗。

　　肾癌

　　小肾癌

　　阿迈顿（Amaldone）等对6项研究进行了荟萃分析，共计880例小肾癌患者（936个肿瘤），肾脏肿瘤初始直径为1.7 ~7.2 cm。在15~47.6个月的观察等待期间，肿瘤生长速率为0.1~0.7 cm/年，其中32.5%没有生长。18例在观察期间发生转移。患者年龄大、肿瘤初始直径大、随访期间肿瘤生长速度快是发生远处转移的高危因素。

　　研究者认为，虽然大多数小肾癌生长缓慢，但有一部分会出现进展，而目前的影像学检查不能预测其进展。因此，对于可手术的患者，等待观察与手术治疗有疗效差异。

　　■点评

　　越来越多的肾脏小肿瘤患者，特别是高危高龄者选择等待观察，但等待观察过程中肿瘤发生进展转移的风险须加以注意。对于年龄较轻、肿瘤生长速度较快的患者应选择保留肾单位的治疗手段，如肾脏部分切除术、射频消融或冷冻治疗。

　　晚期肾癌

　　靶向治疗时代的减瘤性肾切除术 斯特鲁普（Stroup）等的多中心回顾性研究纳入2005~2009年间35例转移性肾癌患者，17例先接受减瘤性肾切除术（CRN）、再行辅助性酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗， 18例先接受TKI治疗、后行CRN。两组患者年龄、体质指数（BMI）、肿瘤大小、ECOG评分及随访情况均有显著差异。结果显示，与CRN后接受TKI治疗者及初始TKI治疗无反应者相比，对初始TKI治疗有反应者肿瘤特异性生存（DSS）率显著提高。研究者认为，对初始TKI治疗无反应者预后较差，对TKI治疗有反应而后接受CRN者的DSS要优于先CRN后再接受TKI治疗者。

　　靶向药物的预测指标 格鲁斯（Gross）等对38例经舒尼替尼治疗的转移性肾癌的组织标本分析显示：肿瘤分级、TNM分期等临床指标不能预测肿瘤灶对舒尼替尼的治疗反应。Ki67具有较弱的预测作用，而癌抗原（CA）9显示出很好的预测价值。此外，CA9评分低与肿瘤高分级相关。研究者认为，CA9是预测肾癌对舒尼替尼治疗反应的分子标志物。

　　■点评

　　晚期肾癌已进入靶向治疗时代。免疫治疗时代确立的CRN在靶向治疗时代的作用及手术的合理时机还须深入探讨。本研究结果提示，对先用TKI治疗，证实有治疗反应者再接受CRN治疗，其预后可能更好。

　　有1/3的晚期肾癌患者对药物治疗无反应，同时靶向药物的费用昂贵，因此，能在治疗前预测肿瘤的治疗反应在肿瘤学和经济学上都有重要的指导意义。目前临床上亟需发现能预测药物治疗反应的标志物。

　　(作者：北京大学第一医院泌尿外科 李学松 发自美国华盛顿)