随着我国人口老龄化的加剧，老年人(≥65岁)作为特殊群体，其健康问题日益受到关注。心脏骤停(Cardiac Arrest, CA)作为一种突发性、致命性的临床急症，其发病率高且生存率低，已成为我国当前面临的重要公共卫生挑战之一。《中国心脏骤停与心肺复苏报告(2022年版)》指出，CA是重大慢性病过早死亡的重要原因，而2023年的BASIC研究显示，我国院外心脏骤停(OHCA)患者的30天生存率仅为1.2%，远低于美国的约10%，凸显了我国在心脏骤停急救领域面临的严峻形势。

        老年人由于常伴有心脑血管等慢性疾病，发生心脏骤停的风险显著增加。同时，老年人机体组织和器官功能逐渐衰退，对损伤的恢复能力较弱，导致心肺复苏(CPR)的预后较差，针对老年患者实施科学、有效的心肺复苏策略，对于提高其生存率和改善预后具有至关重要的意义。

        老年心脏骤停的病因

        在老年患者中，心脏骤停(Cardiac Arrest, CA)的发生率随着年龄增长显著增加，尤其是75岁以后呈现快速增长趋势。研究表明，导致老年患者CA的因素复杂多样，主要包括心血管系统疾病、中枢神经系统疾病、呼吸系统疾病、窒息以及意外伤害等。其中，心源性疾病是老年CA的首要病因，占比较高，尤其是冠状动脉疾病在中老年人群中占比可达80%。此外，既往有心力衰竭、冠心病、心律失常病史，以及近6周内反复出现胸闷、胸痛症状的患者，发生CA的风险显著增加。

        除了心源性疾病，窒息也是导致老年CA的关键因素之一。随着年龄增长，老年人的吞咽功能逐渐衰退，部分患者甚至出现吞咽麻痹，进食过程中容易发生误吸或痰液堵塞，从而引发心脏骤停。相比之下，中毒和溺水导致的CA在老年人中较为少见。

        老年心脏骤停的流行病学特点

        流行病学数据显示，心脏骤停(CA)在老年人群中具有显著的发病率和低生存率特点。美国的数据显示，院内心脏骤停(IHCA)的发生率约为1.2%，而院外心脏骤停(OHCA)的发病率为0.14%。2016年，美国OHCA患者约有36万例，其中存活出院率为10.6%。然而，美国各地区的OHCA生存率存在显著差异，这与人口统计学、发病特征以及心肺复苏(CPR)的区域差异密切相关。相比之下，我国北京地区的OHCA患者存活出院率仅为1.3%，远低于美国水平。2020年，中国七大地理区域的成人OHCA发病率为97.1/10万，经紧急医疗服务接诊后，存活出院率为1.2%，神经功能预后良好率为0.8%。这些数据表明，我国在OHCA的急救和预后方面面临严峻挑战。

        进一步分析发现，老年CA患者中，OHCA事件多发生在家庭环境中，占比高达76.2%，而在公共场所和工作场所发作的比例较低。与非老年患者相比，老年CA患者被目击发作的比例相对较高，但初始心律多为不可电除颤心律，这增加了复苏的难度。此外，急救医生从接到呼救到到达现场的平均反应时间普遍超过10分钟，而现场目击者或家属往往缺乏急救知识和技术，导致旁观者CPR的实施比例极低。即使在120电话指导下，现场人员也很少能按照指导开展有效的CPR操作。这些因素共同导致了老年OHCA患者的低生存率。

        老年心脏骤停患者心肺复苏的适应证、指征及禁忌证

        针对老年CA患者，心肺复苏(CPR)的实施需要明确适应证、指征和禁忌证，以确保科学、有效的急救措施。

        适应证

        老年CA患者实施CPR的适应证主要是由各种原因和疾病导致的心脏骤停。常见疾病包括心源性疾病(如心力衰竭、冠心病、心律失常)、脑卒中、电击伤、严重创伤、溺水、药物中毒、电解质紊乱、窒息、低体温、低血糖和酸中毒等。临床表现通常为意识丧失、大动脉搏动消失、无呼吸或不能正常呼吸(仅表现为喘息)，心电图可能表现为室颤、无脉性室速、无脉性电活动或心脏停搏。

        指征

        CPR的启动指征为患者无意识或无反应，同时无呼吸或呼吸状态异常。在这种情况下，应立即启动CPR，以避免因延迟或不启动CPR而导致的不良预后。

        禁忌证

        CPR的禁忌证包括已明确的重要脏器功能衰竭无法逆转，或存在不可逆转的死亡表现(如尸斑、尸僵、腐烂、断头、躯干离断等)。对于此类患者，可不实施CPR，以避免无效的医疗干预。

        老年心脏骤停复苏的关键环节

        在老年心脏骤停(CA)患者的急救中，尽快启动高质量的心肺复苏(CPR)是降低死亡率、改善神经功能预后的关键措施。研究表明，每延迟1分钟实施胸外按压与通气，患者的存活率将减少7%～10%。因此，迅速、有效的CPR对于老年CA患者的救治至关重要。

        胸外按压：高质量复苏的核心

        高质量CPR的核心在于胸外按压的规范实施。施救者需确保患者平卧于硬质平面，双手重叠，掌根部放在患者胸部中央(乳头连线与胸骨交叉处，即胸骨下1/2)，按压频率为100～120次/分钟，按压深度为5～6厘米。尽管国际指南推荐的按压深度为5～6厘米，但考虑到中国人体型相对瘦小，实际操作中需根据患者个体差异灵活调整。此外，胸外按压的时间比例应至少大于60%，最好达到80%，尽量减少按压中断时间，避免过度通气。

        对于老年患者，尽管骨质疏松较为常见，按压深度过深可能引发软组织损伤、骨折等并发症，但研究表明，由于老年人背侧后突、肺顺应性降低及肺部结构改变等原因，5～6厘米的按压深度可能并不足以达到高质量的按压效果。因此，建议在确保安全的前提下，适当增加按压深度，以提高复苏成功率。同时，为减少医源性损伤，有条件时可使用按压实时反馈装置，并结合呼气末二氧化碳、脉搏血氧波形等指标指导按压。

        在特定情况下(如施救者人手有限、长时间CPR、移动的救护车内及转运时、心导管室及ECMO前)，可考虑使用机械按压装置。国外研究显示，3D按压装置相比传统设备，可在减少按压技术要求的同时实现更高的冠状动脉灌注压，并降低并发症发生率。然而，机械按压装置可能增加按压中断时间和延误除颤的风险，其在CPR质量和并发症方面的优劣仍需进一步研究验证。

        通气：气道管理的关键环节

        通气是CPR的重要组成部分，其前提是开放气道。开放气道的方法包括徒手开放气道和建立高级人工气道。在任何情况下，球囊面罩通气和高级气道通气都是可选方案，但应尽量减少对胸外按压的干扰。对于无颈椎损伤的患者，可采用仰头抬颌法开放气道;对于合并颈椎损伤的患者，应采用托下颌法以避免颈部过伸;对于头颈部创伤患者，若托下颌法结合人工通气道(如口咽通气道或鼻咽通气道)仍无法开放气道，可考虑仰头抬颌法。

        在通气过程中，若患者未建立高级气道，可采用面罩通气，按30:2的比例进行按压和通气，潮气量为每次500~600毫升，通气时间为1秒，确保胸廓起伏。若高级气道已建立，则在连续胸外按压的同时，可按10次/分钟的频率进行通气。

        对于老年CA患者，尽早建立气管插管是开放气道和通气的关键，尤其是对于存在痰堵、误吸、窒息等气道不畅情况的患者。在成人CA患者的CPR中，可根据现场条件和施救者的技能水平考虑使用高级气道通气。对于老年院外心脏骤停(OHCA)患者，熟练施救者可在条件允许时建立高级气道，必要时使用可视喉镜。然而，建立高级气道可能导致胸外按压中断，并可能引发过度通气及气管导管位置异常等风险。此外，高级气道的建立效果受到施救团队配合、施救者技能水平、患者基础状况及施救环境等多方面因素的影响。

        老年心脏骤停的药物治疗与脑功能保护策略

        肾上腺素的合理应用：剂量与时机的平衡

        肾上腺素是心肺复苏(CPR)中的关键药物，尤其在老年心脏骤停(CA)患者的救治中发挥着重要作用。其通过收缩周围血管、提高脏器灌注压力，保障心、脑等重要器官的血液供应，从而提升患者的生存率和神经功能预后。研究表明，对于不可除颤心律的CA患者，尽早使用肾上腺素与1年生存率显著相关，而延迟使用则会降低总生存率。对于可除颤心律的患者，两次除颤无效后使用肾上腺素可显著提高自主循环恢复(ROSC)率，且早期使用肾上腺素能显著增加生存率。

        然而，老年患者由于身体机能衰退、药物代谢速度减慢，对肾上腺素的耐受性较差。高剂量肾上腺素不仅无法进一步提高CPR成功率，反而可能增加心肌耗氧量，加重心肌缺血，甚至引发恶性心律失常，增加病死率。因此，推荐老年CA患者应使用常规剂量(1mg)，每3～5分钟给予一次，而不建议使用高剂量肾上腺素。

        电除颤的优化策略：时机与能量的选择

        电除颤是可除颤心律CA患者的首选治疗手段，其效果与除颤的及时性密切相关。研究表明，电除颤越早，ROSC率越高。对于持续监测下或目击发生的心室颤动或无脉性室性心动过速，应立即进行电除颤。在没有持续心电监护的情况下，建议采用单次电除颤。

        老年患者由于生理机能和心律失常类型的特点，首次除颤能量不宜过高，推荐初始能量为150焦耳(J)，无效时可根据情况适当增加。多次高能量电除颤可能对老年患者心肌造成不可逆损伤，但对于顽固性心律失常，可在后续电除颤中适当增加能量。

        亚低温治疗的争议与应用：脑保护的权衡

        目标温度管理(TTM)是CA后ROSC治疗的重要手段，其通过降低体温(32～36℃)减轻脑水肿、降低颅内压，从而改善神经功能预后。研究显示，体温每降低1℃，颅内压可降低5.5%，脑组织代谢率减少6.7%。然而，关于TTM在老年CA患者中的应用仍存在争议。部分研究发现，33℃的目标体温相比正常体温能显著改善神经功能恢复，但也有研究显示33℃与36℃或常温相比并无明显获益。此外，早期快速冷液降温可能增加肺水肿等并发症的发生率，而不建议在院前常规应用。

        脑功能评估：多学科合作与精准预后判断

        老年CA患者ROSC后，准确评估神经功能预后对于优化治疗方案具有重要临床价值。准确的预后评估可避免在有恢复可能性的情况下过早终止治疗，也可避免在不可逆损伤的情况下继续无效救治。临床体格检查是初步评估的重要手段，如CA后72小时内患者出现双侧瞳孔对光反射消失、瞳孔散大、双侧角膜反射缺失，或出现癫痫持续状态、格拉斯哥评分小于4分，均提示神经功能预后不良。

        在条件允许的情况下，建议结合神经影像学、脑电图(EEG)和神经电生理检测等多模态方法进行综合评估。例如，CA后72小时或更长时间EEG出现癫痫持续状态或爆发抑制表现，提示神经功能预后不佳。为提高评估结果的准确性，建议在TTM治疗时，体温恢复正常至少7小时后进行多模态评估，并建立急诊科、神经科及相关学科的多学科评估小组，对患者神经功能预后进行讨论，以制定个体化的治疗方案。

        参考文献

        中华医学会急诊医学分会, 中国老年医学学会急诊医学分会, 中国老年心肺复苏急诊专家共识组. 中国老年心肺复苏急诊专家共识[J]. 临床急诊杂志, 2024, 25(5): 213-217. DOI:10.13201/j.issn.1009-5918.2024.05.001.