患者张某，年龄30岁。

主诉停经33周+4天，反复无痛性阴道出血3次，加重1天。

现病史平素月经规律；妊娠1个月余，自测尿人体绒膜促性腺激素（HCG）（+）；妊娠4个月时，感到胎动。定期产检，于妊娠28周突然出现阴道大量出血，明显多于月经量。于当地医院就诊，给予输血、预防感染、保胎治疗。住院期间，曾多次少量阴道出血。入院当天又出现活动性出血，量如月经量。

既往史体健，顺产1次，自然流产1次，人工流产1次，死产1次，其余无特殊。

入院查体生命体征平稳，心肺（-），腹软，无压痛及反跳痛。产科情况为宫高31 cm，腹围93 cm，胎心率（FHR）143 次/分。

实验室及辅助检查血常规示白细胞（WBC）8.34×109/L，血红蛋白（Hb）87 g/L，中性粒细胞80.3%，血小板232×109/L。凝血功能（-）。超声提示，妊娠晚期，单活胎；胎盘由后向前覆盖宫颈内口，向前壁延伸80 mm，以右侧为主，覆盖宫颈处厚度为50 mm；胎盘内见多个低回声区，局部子宫与肌层分界不清。

入院诊断第5/2胎，妊娠33周+4天，待产；中央型前置胎盘，胎盘植入（？）；中度贫血。

处理入院后，MRI检查提示，胎盘附着于后壁，覆盖宫颈内口向前壁延伸，部分胎盘植入子宫肌层。

　　给予患者相关检查，并监测胎动或胎心率以及腹痛、阴道出血的情况。同时，给予促胎肺成熟治疗。患者偶有宫缩，阴道出血少，予以硫酸镁、孕激素等保胎治疗，并少量输血、补铁，以增加母体储备并改善胎儿宫内缺氧情况。36周时，患者Hb达109 g/L。复查超声提示宫颈管长度为1.1 cm。

　　因考虑胎儿已基本成熟，且在妊娠晚期，中央型前置胎盘伴部分植入因宫缩增多而出血风险加大，故行择期手术。

术前讨论充分与家属沟通，拟行剖宫产术，并做好切除子宫准备。于妊娠36周+4天以“第5/2胎，妊娠36周+4天待产，中央型前置胎盘，胎盘部分植入”在全麻下行剖宫产术。

术中情况子宫增大如孕周，下段形成欠佳，子宫前壁可见明显血窦以右侧为主。取子宫“L”型切口，见羊膜囊，破膜，羊水色清，量约500 ml。以左枕前（LOA）位助娩一活男婴，阿普加（Apgar）评分为7~8分。立即使用止血带捆扎子宫下段，使用前列腺素F2α肌注宫体以促宫缩。

　　检查发现，胎盘完全覆盖宫颈内口，胎盘部分自动剥离，粘连约1/2，其中大小约5 cm×6 cm的胎盘与子宫下段前壁肌层致密粘连，分离困难，出血较多。尽量去除胎盘组织，明显出血部位行8字缝合止血后，下段仍有广泛渗血，放置宫腔球囊后快速缝合切口，并将宫腔球囊注水约300 ml以压迫止血。探查腹腔未见明显异常。

术中出血约1500 ml；输压积红细胞4 个单位、血浆200 ml；尿色清，量约500 ml。术中取部分与前壁粘连紧密的胎盘组织送病理检查。

术后诊断第5/2胎，妊娠36周+4天；剖宫产一活男婴，Apgar评分为7~8分，LOA；早产，凶险型前置胎盘；瘢痕子宫，产后出血，胎盘植入。

术后治疗术后生命体征平稳，给予抗炎、止血、补液等支持对症治疗，并服用米非司酮。术后24小时，宫腔引流液为80 ml暗红色血性物。随后逐渐减少宫腔压力，8小时后拔出球囊，无明显阴道出血。

　转归术后检查Hb 110 g/L，继续给予补液、抗炎、止血治疗，术后第8天拆线出院。术中病理检查提示胎盘植入。

　　总结

　　1. 患者有多次分娩及刮宫史，属于前置胎盘的高危人群。同时，还出现典型的前置胎盘症状，即妊娠晚期反复无痛性出血。

　　2. 短期内患者大出血的风险预测因素包括：① 超声提示，胎盘完全覆盖宫颈内口，胎盘内无回声区，胎盘厚度＞3 cm；② 宫颈管长度＜3 cm；③ MRI提示胎盘植入。

　　3. 超声提示胎盘附着于前壁，但具不均衡性，以右侧为主，左侧相对胎盘较少，为患者实施“L”型切口剖宫产提供可能。施行“L”型切口的优势包括：① 可避免实施胎盘打洞，以及在胎儿娩出前，产妇大量出血；② 前置胎盘常伴胎头高浮、横位等异常胎位，“L”型切口有利于胎儿娩出；③ 有利于局部止血操作。

　　4. 不同患者终止妊娠的时间有所不同：① 无症状的前置胎盘伴植入者可在妊娠36周后终止妊娠；② 无症状的中央型前置胎盘在妊娠37周时可考虑终止妊娠；③ 边缘性前置胎盘者，妊娠满38周可终止妊娠；④ 部分性前置胎盘者，可根据其胎盘遮盖宫颈内口的情况，适时终止妊娠。

　　5. 术前应做好全面准备：① 通过超声、MRI确认胎盘植入的诊断；② 通过仔细阅读影像学结果，制订手术方式；③ 支持治疗，尽量使患者血红蛋白升至110 g/L，以应对术中急性失血；④ 术前与家属及患者充分沟通，做好切除子宫准备。

　　6. 与麻醉科医师协商，可在全麻下实施手术。术中行“L”型切口（图），有利于减少出血的风险。术中、术后，均应根据患者病情采用多种手段止血。对于凶险型前置胎盘、胎盘植入面积大、子宫壁薄、胎盘穿透、子宫收缩差或短期内发生大量出血者，应果断行子宫切除术。