引言

        临床工作人员在处理重症病人时面对多重挑战。在本文中，免疫功能不全的病人是一特殊人群，他们需要来自医务工作者的特殊的知识、管理以及关注。免疫功能不全的病人越来越多地被收入ICU治疗，因为他们需要复杂的和近乎理想的多方面规定的管理。本文中将总结这一领域中近期重要的文献。

        传染病学以及预后

        关于免疫抑制状态的定义各不相同，并有多种原因，免疫抑制的程度处于动态变化中。的确如此，新的药物以及靶向治疗引来了新的挑战，在之前定义明确的病人群体中改变了免疫防御。相应地，恶性肿瘤的变化，无论是关于分子诊断还是治疗选择，都引起了关于诊断以及免疫功能不全的重症病人的预后的新挑战。

        Mokart 等人评估过低中性粒细胞的重症癌症患者的预后。除了不良预后的常规因素(高龄、器官衰竭、脓毒症、同种异体干细胞移植术)，这项实验还分析了中性粒细胞减少性结肠炎作为一种独立因子与生存率相关。此外，在一项病例对照试验分析中，作者没能证实任何关于中性粒细胞减少的预后影响，反而证明了中性粒细胞减少症本身就可能不应该用于癌症病人的实验。然而在这一领域可能需要未来的研究加以证明，尤其是旨在研究中性粒细胞减少症的区分机制，在考虑到功能性的中性粒细胞减少症与其相关的免疫功能不全。

        足够的经验抗生素治疗以及病原识别是脓毒症治疗的基石，当感染未能得到识别时，免疫功能不全的患者往往会变成不好的预后。诊断程序的进步对这些病人是有用的，在最新的潜在感染检查方案中，18-氟脱氧葡萄糖正电子发射与CT结合在脓毒症病人以及不明感染部位的病人辨别感染部位时，可能有帮助。尽管已得的数据只能提示这种方法在选定的病人中的可行性与潜在的益处，还需要额外的实验证实这种诊断方案的益处以及投入。

        分子肿瘤学是辨别可能从免疫治疗以及靶向治疗获益的病人的绝对合适工具。Toffart等人在一项对照案例中报道了高度非小细胞肺癌患者们发生了肿瘤突变，这或许能被特定的药物捕捉标记，从而接受可靠的ICU治疗获得医院生存率(57例，50%相对生存率)，尽管他们处于表现不佳的状态，经常因为急性呼吸衰竭收入院，甚至其中2/3的病人需要侵入性机械通气。虽然报道的对象是选定的，样本较少，但是这些结果是针对这些特殊病人的更大范围的ICU收治方针的评价的要求。

        最后在一项回溯性研究中，Wan等人评价了在他们的医疗场所经行完肾移植术6个月中的ARDS的发生率。移植术后6个月中，在1369名肾移植病人中有5%发展成ARDS的特点。主要的病因学原因是细菌感染(74%)，巨病毒感染(12%)和侵入性的真菌感染(8%).有趣的是，除了基本的肾功能以及ARDS的严重性，他克莫司为主的治疗方案与不良预后有关，这项发现值得更进一步探索。

        治疗

        给予低氧性呼衰病人优化吸氧治疗始终充满争议。在高死亡率的重症癌症病人中，十分需要额外的数据加以证明。在一项匹配患者并为其调整的回溯性支持试验中，Mokart等人发现接受非侵入性通气以及高流量鼻导管通气治疗的患者有更低的死亡率，能在较晚的时期使用侵入性机械通气。这项实验研究应该被仔细考虑，作为能加入治疗选项中的不可测量的混杂因素，但是这的确削弱了针对特殊病人开展实验的需要。

        针对顽固型低氧血症，体外膜肺氧疗越来越多的在综合ICU被研究，伴随着住院死亡率达到了35%，Serpa Neto等人在一份报告中提到。尽管在选定的病例中证实了体外膜肺氧疗的可行性越来高，但是体外膜肺氧疗在免疫功能不全的病人应用的益处始终不肯定。跟随一系列案例提示其可行性以及患有恶性血液肿瘤的成年患者较长生存率，Smith等人在9个重症中性粒细胞减少症的小儿中报道了类似的结果，其中大部分患有恶性血液肿瘤疾病。在这样的背景下，住院死亡率达到了44%，远期生存率为22%。然而这项实验里的人群都是特定选择的，展示了很高的比率选择静动脉体外膜生命支持，出血率也十分高。同样的，Legras等人报道了一个案例，一个患有抗肾小球基底膜疾病的患者只有孤立肺，他未能从此项试验中恢复，他开始了长期的ECMO治疗，直到完成双肺移植。这确认了ECMO作为肺移植术的桥梁是可行的，不仅针对慢性疾病患者的急性恶化，而且能针对特殊病人又重新开始的肺部疾病。无论成年人还是小儿，额外的研究需要这些数据，并决定这些病人值得考虑使用ECMO,最大范围的将其作为一种抢救手段进行检测验证。

        在陈述了与重症癌症患者改善的预后相关的组织因素(即临床药剂师的出现，经常与肿瘤医生会面，按临床指南治疗)，Soares等人证明了针对家属的实际探视规定以及实施此项规定以提高与病人家属的在病房的交流与更好的临床表现(通过标准死亡率检测)或医疗资源使用(通过标准临床资源使用检测)的联系。

        结论与展望

        在许多方面，目前的研究无论是提出问题还是回答问题，向前的每一步都带来了不稳定、挑战并减少了快速发展的领域的不断改变的复杂性。我们现在正面对着新的挑战，它值得临床工作人员倾注所用的关注。证实PET-CT以及ECMO在此中背景下引起了关于未测量的选择偏见、优化的病人选项以及最大的不适当治疗的风险的担心。但是更重要的是，一个通过有组织的过程或者整合ICU病人早期保守治疗的并旨在提高并评估预后以及资源使用的全球方案，将会在以后的过程中被检测评估。